Das Oberlandesgericht Innsbruck hat als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch den Senatspräsidenten des Oberlandesgerichts Dr. Engers als Vorsitzenden, die Richterinnen des Oberlandesgerichts Mag. Rofner und Mag. Kitzbichler sowie die fachkundigen Laienrichter Dr. Christian Winder (aus dem Kreis der Arbeitgeber) und Susanne Schöpf (aus dem Kreis der Arbeitnehmer) als weitere Mitglieder des Senats in der Sozialrechtssache der klagenden Partei A* , ohne Berufsangabe, (nunmehr) vertreten durch Dr. Matthias Lüth, Mag. Michael Mikuz, Rechtsanwälte in Innsbruck, gegen die beklagte Partei ÖSTERREICHISCHE GESUNDHEITSKASSE , Landesstelle **, vertreten durch deren Angestellten B*, wegen Kostenerstattung (EUR 59.624,58), über die Berufung der klagenden Partei gegen das Urteil des Landesgerichts Innsbruck als Arbeits- und Sozialgericht vom 10.12. (richtig)2024, signiert mit 2.3.2025, **-15, in nichtöffentlicher Sitzung zu Recht erkannt:
Der Berufung wird k e i n e Folge gegeben.
Ein Kostenersatz findet im Berufungsverfahren n i c h t statt.
Die (ordentliche) Revision ist n i c h t zulässig.
Entscheidungsgründe:
Mit Bescheid der Beklagten vom 16.2.2022 wurde der Antrag des Klägers auf Erstattung folgender Kosten für Nachstehendes abgewiesen:
* 2-Zimmer-Mietwohnung mit Clean-Room in ** vom 1.10.2016 bis 12.1.2021 EUR 6.414,02
* 2-Zimmer-Mietwohnung mit Clean-Room ebendort für denselben Zeitraum EUR 4.346,52
* Miete und Sanierung 2-Zimmer-Wohnung in ** EUR 14.209,49
* Miete und Sanierung Schlafzimmer 2-Zimmer-Mietwohnung in ** EUR 3.250,44
* Wohnungsbesichtigungen und Probeaufenthalte EUR 2.395,62
* Wohnungsbesichtigungen und Probeaufenthalte EUR 1.479,51
* Interimistischer Aufenthalt in Bio Tiny House in ** während Wohnungssuche ab 8.1.2021 EUR 25.374,73
* Interimistischer Aufenthalt wie vor EUR 2.154,18.
Begründend wurde ausgeführt, bei all diesen Positionen des Bescheids handle es sich nicht um vom Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung erfasste Leistungen; es handle sich weder um Heilmittel noch Heilbehelfe und könne die begehrte Kostenerstattung auch sonst unter keine Leistung der Beklagten subsumiert werden.
Gegen diesen Bescheid erhob der Kläger rechtzeitig Klagemit dem erkennbaren Begehren, die Beklagte zur Erstattung der im Bescheid angeführten Kosten über insgesamt EUR 59.624,58 zu verpflichten. Begründend legte er zusammengefasst dar, er leide an einer chronischen, organübergreifenden und umweltbedingten neuroimmunologischen Multisystemerkrankung in Form einer Myalgischen Enzephalomyelitis mit begleitender Chemikalien Sensitivität und einer sogenannten erworbenen Mitochondropathie. Aufgrund der Multiplen Chemikalien Sensitivität komme es zu einer Intoleranz auf sämtliche synthetische chemische Substanzen bei Nasalinhalation, sodass er auf eine entsprechende Wohnung angewiesen sei. Hiebei handle es sich um einen Heilbehelf im Sinn des § 137 ASVG. Sowohl die besonderen Wohnungskosten als auch die Anmietung einer baubiologischen Ferienwohnung für die Dauer der Suche nach einer geeigneten Wohnung seien laut ärztlichen Bestätigungen medizinisch indiziert.
Die Beklagtebestreitet unter Aufrechterhaltung ihres bereits im bekämpften Bescheid eingenommenen Standpunkts und wendete im Wesentlichen ein, den geltend gemachten Kosten lägen schon inhaltlich keine Heilmittel oder -behelfe zugrunde. Im Übrigen müsse ein Heilbehelf im Sinn des § 137 ASVG Teil eines ärztlichen Behandlungsplans und von einem Arzt verordnet worden sein. Beides sei nicht der Fall, da lediglich eine ärztliche Stellungnahme von der C* und D* vorliege und zudem die Angabe einer Gültigkeitsdauer fehle. Außerdem habe der Kläger auch keinen Kostenvoranschlag vorgelegt. Schließlich seien alle vor dem 22.5.2018 entstandenen Kosten mit Blick auf § 102 Abs 2 ASVG verfallen. Zu allerletzt liege auch gar keine Sozialrechtssache im Sinn des § 65 ASGG vor, da mit dem Klagebegehren keine Versicherungsleistung geltend gemacht werde.
Mit Urteil vom 10.12.2024 wies das Erstgericht das Klagebegehren mit der rechtlichen Begründung ab, eine „Selbstmedikation“ könne nicht als Krankenbehandlung angesehen werden und sei daher auch nicht von der Leistungspflicht des gesetzlichen Krankenversicherers umfasst. Hier mangle es bereits an einer ärztlichen Verordnung bzw Verschreibung, zumal die ärztliche Stellungnahme vom 6.2.2014 keine solche darstelle. Überdies müsse nach § 30 Abs 2 der Krankenordnung der Klägerin bei Heilbehelfen, für die keine tarifliche Vereinbarung bestehe, ein Kostenvoranschlag vorgelegt werden, was nicht erfolgt ist. Letztlich seien auch alle vor dem 22.5.2018 entstandenen Kosten verfallen.
Gegen diese Entscheidung wendet sich die rechtzeitige Berufung des Klägers aus den Rechtsmittelgründen der Mangelhaftigkeit des Verfahrens und unrichtigen rechtlichen Beurteilung mit dem Antrag, das bekämpfte Urteil aufzuheben und die Sozialrechtssache zur neuerlichen Entscheidung nach Verfahrensergänzung an das Erstgericht zurückzuverweisen; hilfsweise im Sinn einer Klagsstattgebung abzuändern.
Die Beklagte, die in ihrer Rechtsmittelgegenschrift ausdrücklich darauf hinweist, in erster Instanz das Vorliegen einer grundsätzlich behandlungsbedürftigen Erkrankung des Klägers nicht bestritten zu haben, beantragt in ihrer fristgerechten Berufungsbeantwortung, dem Rechtsmittel der Gegenseite den Erfolg zu versagen.
Nach Art und Inhalt der geltend gemachten Rechtsmittelgründe war über die Berufung in nichtöffentlicher Sitzung zu befinden. Hiebei erwies sie sich aufgrund nachstehender Erwägungen als nicht berechtigt :
1. Zu Recht hält die Berufungsbeantwortung den erstinstanzlichen Einwand der Beklagten, es liege keine Sozialrechtssache vor (bei dessen Zutreffen der Rechtsweg nicht zulässig wäre, sodass die Klage zurückzuweisen und das Verfahren für nichtig zu erklären wäre [ Sonntag in Köck/SonntagASGG § 65 Rz 1]), nicht aufrecht, weil eine Sozialrechtssache im Sinn des § 65 Abs 1 Z 1 ASGG vorliegt. Bei der Frage, ob eine Versicherungsleistung geltend gemacht wird, handelt es sich nämlich um eine solche der materiellen Berechtigung und nicht der formellen Zulässigkeit der Klagsführung. In der Sache selbst ist zu differenzieren zwischen den Kosten für den Aufenthalt in einem Biohotel in Höhe von insgesamt EUR 27.528,91 und den restlichen Kosten für Anmietung einer Wohnung, deren Sanierung und dem Aufwand für Wohnungsbesichtigungen sowie Probeaufenthalte.
2. Zu Wohnungs- und damit verbundenen Kosten:
2.1. Eine Kostenerstattung kommt nur in Betracht, wenn die den Kosten zugrundeliegenden Leistungen – soweit hier überhaupt zur Rede stehend – unter Heilmittel im Sinn des § 136 Abs 1 lit b ASVG oder Heilbehelfe im Sinn des § 137 ASVG zu subsumieren sind. Der Heilmittelbegriff umfasst nicht allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens. Es sind Sachmittel aus einer Leistungsgewährung der Krankenversicherung auszuschließen, die dem Bereich der allgemeinen Lebensführung zuzurechnen sind. Der Abgrenzung der krankenversicherungsrechtlichen Sachmittelgewährung gegenüber dem Bereich der allgemeinen Lebensführung liegen auch durch soziale Vorstellungen geprägte Wertungen zugrunde ( Schober in SonntagASVG 16§ 136 Rz 10). Dass Wohnungs- und damit verbundene Kosten der allgemeinen Lebensführung zuzurechnen sind, bedarf keiner ausufernden Begründung. Im Übrigen kann von einem Heilmitteleinsatz nur dann gesprochen werden, wenn das Heilmittel von einem Arzt verordnet wird, wenn es also Teil eines ärztlichen Behandlungsplanes ist. Eine Selbstmedikation kann daher nicht als Krankenbehandlung angesehen werden (RIS-Justiz RS0106404, RS0106405). Eine zur Vorlage beim Bundessozialamt erstattete ärztliche Stellungnahme eines Arztes oder hier zwei Ärzten, wonach eine baubiologische Sanierung der Wohnung, insbesondere der Wände, zur Reduzierung der Emissionsquellen medizinisch indiziert sei (Beilage 2), wie sie auch das Erstgericht seiner Beurteilung zugrundegelegt hat (US 6 Mitte), stellt keine ärztliche Verordnung im geforderten Sinn dar, sodass auch aus diesem weiteren Grund eine Qualifikation der Wohnungs- und damit verbundenen Kosten als Aufwand für Heilmittel ausscheidet. Auch der Kläger hat in erster Instanz diese Kosten nicht unter § 136, sondern ausdrücklich unter § 137 ASVG subsumiert. Im Rechtsmittel wird zwar das Wort „Heilmittel“ verwendet (RMS 3), dies aber ohne weitere Begründung. Vielmehr wird allgemein auf Krankenbehandlung nach § 133 (zu ergänzen: Abs 1) ASVG reflektiert, diese umfasst aber nicht nur Heilmittel, sondern auch Heilbehelfe.
2.2. Der Gesetzgeber hat auf eine konkrete Definition des Begriffs „Heilbehelf“ verzichtet und zählt bloß beispielhaft einzelne Heilbehelfe auf (Brillen, orthopädische Schuheinlagen und Bruchbänder). Dass es sich hiebei um eine demonstrative Aufzählung handelt, ergibt sich aus dem Hinweis, dass der Versicherte auch Anspruch auf „sonstige Heilbehelfe“ hat. Die Nennung von Brillen, orthopädischen Schuheinlagen und Bruchbändern dient daher lediglich als Orientierungsmaßstab. In Ermangelung einer gesetzlichen Definition ist daher jeweils zu prüfen, ob ein bestimmtes, dem Versicherten verordnetes Mittel dem Sprachgebrauch nach ein „Behelf“ ist und den gesetzlichen Beispielen zwanglos zugeordnet werden kann. Eine Konkretisierung des Begriffs des Heilbehelfs ist geboten, da das ASVG darüber hinaus unter anderem Heil- und Hilfsmittel kennt. Nach ständiger höchstgerichtlicher Rechtsprechung ist ausschlaggebend, ob ein dem Versicherten verordnetes Mittel dem Sprachgebrauch nach ein „Behelf“ ist und den gesetzlichen Beispielen zwanglos zugeordnet werden kann. Als Heilbehelfe qualifiziert wurden in der Judikatur neben den im Gesetz genannten Krankenfahrstühle, Multifunktionsfahrstühle, ein Thrombosetestgerät, fixe Lagerungsschalen für das Knie, Bildschirmbrillen, ein Aktivator und ein LS-Duo-Block zur Kieferregulierung, die Lenox-Hill-Orthese bei Kreuzbandriss sowie ein Blutdruckmessgerät zur richtigen Medikation bei Diabetes ( Feltenin Der SV-Komm 25. Lieferung § 137 ASVG Rz 1 bis 4 sowie 6 und 7; Schober in SonntagASVG 16 § 137 Rz 1 je mit Nachweisen aus der Judikatur). Nicht als Heilbehelf (oder -mittel) qualifiziert wurde der Einbau einer neuen Badewanne (10 ObS 9/94). In dieser Entscheidung wurde zudem allgemein ausgeführt, dass die Gewährung von Badezimmereinrichtungen und -umbauten selbst in sogenannte Substandardwohnungen keine Aufgabe der sozialen Krankenversicherung ist, also auch keine Versicherungsleistung darstellt. Außerdem setzt auch ein Heilbehelf voraus, dass dieser Teil eines ärztlichen Behandlungsplans ist und von einem Arzt verordnet wird. Auch der Einsatz von Heilbehelfen ohne ärztliche Mitwirkung stellt keine Krankenbehandlung dar ( Felten Rz 8; Schober Rz 1).
2.2.1. Damit scheitert das Begehren auf Ersatz von Wohnungs- und damit verbundenen Kosten bereits daran, dass die hiefür aufgewendeten Kosten auch nicht unter den Begriff des Heilbehelfs nach § 137 ASVG subsumiert werden können.
2.2.2. Außerdem kann auch insoweit die bereits erörterte ärztliche Stellungnahme nicht als erforderliche Verschreibung angesehen werden. Somit kommt es nicht darauf an, dass diese Stellungnahme keine Gültigkeitsdauer angibt. Daher liegt auch der in der Berufungsbeantwortung geltend gemachte Feststellungsmangel mangels Relevanz dieser Sachverhaltsannahme nicht vor.
2.2.3. In seiner Mängelrüge vermisst der Berufungswerber die Einholung bzw Anleitung zur diesbezüglichen Antragstellung eines medizinischen Gutachtens sowie dasselbe hinsichtlich einer Einvernahme des Arztes, der die Stellungnahme vom 6.2.2024 ausgestellt habe, als Grundlage für die Begutachtung durch den Sachverständigen. Diese Argumentation vertieft er in seiner Rechtsrüge, in der er ausführt, es wäre notwendig gewesen, den behandelnden Arzt des Klägers bzw jenen Arzt einzuvernehmen, der die Bestätigung vom 6.2.2024 ausgestellt habe, weil erst dadurch geklärt werden hätte können, ob die Maßnahmen, für die Kostenersatz begehrt werde, unter ärztlicher Hilfe zu subsumieren und damit im Rahmen der Krankenbehandlung erfolgt seien. Nach der Judikatur könne von einem Heilmittel im Sinn des § 133 Abs 1 ASVG nur die Rede sein, wenn es Teil eines ärztlichen Behandlungsplans und von einem Arzt verordnet worden sei. Genau das wäre hier zu erheben gewesen, wofür jedenfalls die Einvernahme des behandelnden Arztes und die Einholung eines Gutachtens notwendig gewesen wären.
Diese Argumentation muss schon aus formalen Gründen scheitern, weil nicht klar wird, aus welchem medizinischen Fach das Gutachten eingeholt hätte werden sollen und welche konkrete Person einzuvernehmen gewesen wäre; die schon mehrfach erwähnte Bestätigung wurde jedenfalls von zwei Ärzten unterfertigt.
Unabhängig vom mangelnden Vorliegen einer erforderlichen ärztlichen Verordnung könnte dem Klagebegehren im hier zu behandelnden Umfang auch schon deshalb nicht stattgegeben werden, weil kein Einsatz eines Heilbehelfs vorliegt. Wie die Anmietung einer Wohnung, deren Sanierung sowie Wohnungsbesichtigungen und Probeaufenthalte nach dem Sprachgebrauch einen „Behelf“ darstellen soll und zwanglos den gesetzlichen Beispielen zugeordnet werden können soll, ist nicht ersichtlich und führt auch der Rechtsmittelwerber nicht näher aus. Damit ist er nicht in der Lage, eine Mangelhaftigkeit des Verfahrens aufzuzeigen.
2.3. Somit sind die an dieser Stelle behandelten Kosten nicht ersatzfähig.
3. Zum Biohotel:
Hiezu verficht der Rechtsmittelwerber den Standpunkt, die dortigen Aufenthalte seien Kuraufenthalten gleichzustellen, sodass er angeleitet werden hätte müssen, weiteres Vorbringen dahingehend zu erstatten, ob diese Aufenthalte von einem Arzt angeordnet worden seien.
3.1. Richtig verweist die Berufungsbeantwortung darauf, dass es sich bei dieser Argumentation um eine unzulässige Neuerung handelt, weil im Rechtsmittelverfahren in Sozialrechtssachen ausnahmslos das Neuerungsverbot des § 482 Abs 2 ZPO gilt (RIS-Justiz RS0042049). Im Übrigen wird zwar die Verpflichtung zur Anleitung und Belehrung im Sinn des § 39 Abs 2 Z 1 ASGG von der Rechtsprechung sehr weit gesehen. Wenn sich aus dem Verfahrensverlauf zumindest Anhaltspunkte für bestimmte Ansprüche ergeben, dann erstreckt sich die Anleitungspflicht auf damit verbundene typische Prozesshandlungen wie sie in gleich gelagerten Fällen von qualifizierten Vertretern üblicherweise gesetzt werden. Die Anleitungspflicht darf aber auch nicht überspannt werden. Jedenfalls sind die Grenzen der Parteilichkeit auch gegenüber unvertretenen Versicherten strikt zu wahren. Diese Grenze wäre überschritten, wenn sich aus dem bisherigen Verfahren keine Anhaltspunkte für Ansprüche ergeben und dennoch zur Einführung von Sachverhalten in das Verfahren angeleitet wird, die von der Partei bislang gar nicht thematisiert wurden ( Wolf in Köck/SonntagASGG § 39 Rz 6 und 7).
Hier hat der Kläger umfangreich (ON 1, 10, 11 und 14 S 1/2) Prozessvortrag erstattet, aus dem aber auch bei weitherzigstem Verständnis die Behauptung nicht abgeleitet werden kann, bei den Aufenthalten im Biohotel habe es sich gleichsam um Kuraufenthalte gehandelt. Damit liegt nicht nur die behauptete Mangelhaftigkeit nicht vor, sondern verstoßen die nunmehrigen Ausführungen gegen das einleitend erwähnte Neuerungsverbot.
3.2. Somit genügt der Vollständigkeit halber darauf hinzuweisen, dass es sich bei der Unterbringung in Kuranstalten im Sinn des § 155 Abs 2 Z 2 ASVG um freiwillige Leistungen des Sozialversicherungsträgers handelt, deren Gewährung im freien Ermessen des Sozialversicherungsträgers steht, wobei mangels Rechtsanspruch grundsätzlich auch kein Bescheid zu erteilen ist ( Schober§ 155 ASVG Rz 1). Die Zuständigkeit der Gerichte im Rahmen der sukzessiven Kompetenz ist nur für das Begehren auf gesetzliche Pflichtleistungen gegeben. Der Geltendmachung von Begehren aus sogenannten freiwilligen Leistungen steht das Prozesshindernis der Unzulässigkeit des Rechtswegs entgegen (RIS-Justiz RS0085543). Als Ersatz für Kuraufenthalte konnten die Kosten für das Biohotel also gar nicht geltend gemacht werden. Ähnliches gilt im Ergebnis für Maßnahmen nach § 154 Abs 2 Z 1 ASVG. Dabei handelt es sich zwar um eine Pflichtaufgabe des Krankenversicherungsträgers, allerdings ohne individuellen Rechtsanspruch des Versicherten. Gegen die insoweit zu ergehende Ermessensentscheidung des Krankenversicherungsträgers kann zwar Klage beim Arbeits- und Sozialgericht wegen gesetzwidriger Ermessensausübung erhoben werden, diese setzt aber die (erfolgreiche) Geltendmachung eines Verstoßes gegen das Sachlichkeitsgebot voraus ( Schober § 154a Rz 1). Auch dafür liegen nach der Aktenlage keine Anhaltspunkte vor. Im Übrigen setzt die genannte Bestimmung (im Anschluss an die Krankenbehandlung) eine abgeschlossene Behandlung voraus; dazu behauptet der Kläger das Gegenteil.
3.3. Außerdem weist die Berufungsbeantwortung zutreffend darauf hin, dass mit dem bekämpften Bescheid nicht über einen Kur- oder Rehaaufenthalt abgesprochen wurde, sodass insoweit gar kein eine Voraussetzung für das gerichtliche Verfahren bildender Bescheid vorliegt.
4. Schließlich macht das Rechtsmittel erkennbar zu beiden zu Punkt 2. und Punkt 3. oben behandelten Kosten geltend, es wäre jedenfalls zu ermitteln bzw ein Gutachten einzuholen gewesen, ob die systemische Erkrankung des Klägers nur durch die in der Klage begehrten (vielleicht etwas unkonventionellen aber mitunter nachhaltigen) Heilmethoden langfristig heilbar wäre.
Selbst wenn dem so wäre, könnten die dem Kostenerstattungsbegehren zugrundeliegenden Leistungen nicht als Heilmittel oder Heilbehelf qualifiziert werden, sodass mit der begehrten Beweisaufnahme nichts für den Kläger gewonnen wäre.
5. Zusammengefasst ist dem Rechtsmittel somit ein Erfolg zu versagen und muss auf die Frage des Verfalls nicht weiter eingegangen werden.
Der angestrebte Kostenersatz kommt nicht in Betracht, weil ein Kostenersatz an den im gerichtlichen Verfahren unterlegenen Versicherten aus Billigkeit unter anderem voraussetzt, dass das Verfahren mit tatsächlichen oder rechtlichen Schwierigkeiten verbunden ist. Bereits das Fehlen derartiger Schwierigkeiten – wie hier – steht einem Kostenersatz nach § 77 Abs 1 Z 2 lit b ASGG entgegen.
Weil eine Rechtsfrage mit der von § 502 Abs 1 ZPO geforderten Qualität nicht zu lösen war, ist auszusprechen, dass die ordentliche Revision nicht zulässig ist (§§ 2 Abs 1 ASGG, 500 Abs 2 Z 3 ZPO).
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