Das Oberlandesgericht Graz hat als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch die Senatspräsidentin Dr. Kraschowetz-Kandolf (Vorsitz), die Richter Mag. Russegger und Mag. Reautschnig sowie die fachkundigen Laienrichter:innen Mag a . Kolmayr und Mag a . Loh (beide aus dem Kreis der Arbeitgeber:innen) als weitere Senatsmitglieder in der Sozialrechtssache der klagenden Partei Ing. A* , geb. **, **, vertreten durch die Grasch + Krachler Rechtsanwälte OG in Leibnitz, gegen die beklagte Partei Sozialversicherungsanstalt der Selbstständigen, Landesstelle **, vertreten durch ihre Angestellte Mag a . C*, ebendort, wegen Kostenerstattung , über die Berufung der klagenden Partei gegen das Urteil des Landesgerichts für Zivilrechtssachen Graz als Arbeits- und Sozialgericht vom 21.10.2024, GZ **-11, in nichtöffentlicher Sitzung zu Recht erkannt:
Der Berufung, deren Kosten die klagende Partei selbst zu tragen hat, wird nicht Folge gegeben.
Die Revision ist nichtnach § 502 Abs 1 ZPO zulässig .
Entscheidungsgründe:
Der Kläger befand sich mit seiner Familie ab 28.8.2023 auf Urlaub in der Türkei, als er am 30.8.2023 Bauchschmerzen bekam, die sich im Laufe des Tages verschlimmerten. In Österreich (vor Urlaubsantritt) hatte er noch keine Beschwerden. Er suchte zunächst im Hotel einen Arzt auf. Dieser ließ ihn mit Verdacht auf akute Blinddarmentzündung spätabends von der Rettung in das Privatkrankenhaus B* bringen. Dort wurde beim Kläger ein CT vorgenommen und ihm erklärt, dass er über Nacht stationär im Krankenhaus bleiben müsse.
Der behandelnde Arzt erklärte dem Kläger am Morgen des 31.8.2023, dass er aufgrund der akuten Blinddarmentzündung notoperiert werden würde und er sich mit seiner Versicherung in Verbindung setzen solle. Der Kläger kontaktierte am Vormittag telefonisch die Beklagte, die einen Urlaubskrankenschein ausstellte und per E-Mail übermittelte. Der Kläger beantragte im Rahmen des Telefonats vor der Operation keine Kostenübernahme, was ihm grundsätzlich möglich gewesen wäre, weil er von der Möglichkeit einer derartigen Antragstellung nichts wusste. Der Kläger wurde noch am selben Tag operiert. Er befand sich insgesamt vier Tage, von 31.8. bis 3.9., stationär im Privatkrankenhaus.
Der Kläger hatte für die Urlaubsreise keine Auslandskrankenversicherung abgeschlossen.
Auf der dem Kläger mit E-Mail am 31.8.2023 übermittelten Bescheinigung über den Anspruch auf Sachleistungen (Urlaubskrankenschein) wurde unter Punkt 3.1 vermerkt: „Diese Bescheinigung ist grundsätzlich vor der Leistungsinanspruchnahme der für den Aufenthaltsort in Betracht kommenden Zweigstelle der türkischen Sozialversicherungsanstalt (SGK) vorzulegen, die auch Auskünfte über ihre Vertragspartner erteilen wird. Wenn der Gesundheitszustand der vorgenannten Person(en) während eines vorübergehenden Aufenthaltes in der Türkei unverzüglich die Gewährung von Leistungen erfordert, können diese zu Lasten des zuständigen österreichischen Krankenversicherungsträgers nur bei einem Arzt, einem Krankenhaus oder einer sonstigen Einrichtung, die in einem Vertragsverhältnis zur SGK stehen, in Anspruch genommen werden.“
Eine Krankenhausmitarbeiterin informierte den Kläger nach der Operation, dass kein Abkommen mit der Sozialversicherungsanstalt bestehe, es sich um eine private Krankenanstalt handle und er deshalb die Rechnung selbst bezahlen müsse. Das Privatkrankenhaus verrechnete dem Kläger für die Behandlung und den Aufenthalt von 31.8.2023 bis 3.9.2023 EUR 8.500,00, die der Kläger beglich.
Bei der Operation des Klägers im Privatkrankenhaus handelte es sich um einen medizinisch notwendigen und dringenden Eingriff (akute Blinddarmentzündung). Es bestand kein Vertragsverhältnis zwischen dem Privatkrankenhaus und der türkischen Sozialversicherungsanstalt oder der Beklagten.
Der Kläger beantragte erstmals am 18.9.2023 bei der Beklagten die Erstattung der Kosten seines Aufenthalts im Privatkrankenhaus von EUR 8.500,00. Die Beklagte bezahlte dem Kläger am 15.11.2023 EUR 1.454,68 als Kostenersatz.
Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 6.5.2024 den Antrag des Klägers auf Kostenersatz hinsichtlich weiterer EUR 7.045,32 ab.
Der Kläger begehrt, die Beklagte zum Ersatz der Gesamtkosten des stationären Aufenthalts, somit zur Zahlung von EUR 7.045,32 zu verpflichten.
Er habe seinen Sommerurlaub in der Türkei verbracht. Am 30.08.2023 habe er starke Schmerzen im Bauch gespürt. Eine akuten Blinddarmentzündung habe ihn gezwungen, das nächstgelegene Krankenhaus aufzusuchen. Ein Rücktransport nach Österreich oder nur eine Verlegung in ein Vertragskrankenhaus sei nicht möglich gewesen. Er habe mit der Beklagten telefoniert, die einen Urlaubskrankenschein ausgestellt habe. Die Beklagte habe ihn nicht über die Möglichkeit der Kostenübernahme aufgeklärt, die ihm sicher erteilt worden wäre. Der Kläger habe Anspruch auf Ersatz der Kosten, die die Beklagte an einen österreichischen Krankenhausträger zu leisten gehabt hätte, wenn er in Österreich operiert worden wäre, oder die bei einer Behandlung in einem C*-Krankenhaus oder in einer D*-Krankenanstalt zu leisten gewesen wären. Die gesetzliche Regel sei auch gleichheitswidrig, weil nicht unterschieden werde, ob die Leistung im Ausland vorhersehbar oder dringlich gewesen sei.
Die Beklagte beantragt, das Klagebegehren abzuweisen.
Der Versicherungsträger habe dem Versicherten einen Pflegekostenzuschuss zu leisten, wenn Anspruch auf Anstaltspflege als Sachleistung bestehe, diese aber nicht in Anspruch genommen werde (§ 98a GSVG). Der Pflegekostenzuschuss richte sich hier nach § 12 SVS-Satzung. Habe der Versicherte Anstaltspflege in einer Krankenanstalt in Anspruch genommen, die nicht über einen Landesfonds finanziert werde und mit der keine vertragliche Regelung nach § 149 Abs 3 ASVG iVm § 98a GSVG bestehe, erbringe die Beklagte einen Pflegekostenzuschuss in Höhe des Pauschalbetrages von EUR 363,67 pro Tag (2023), jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten, daher für 4 Tage EUR 1.454,68. Das gelte auch für die Anstaltspflege in einer ausländischen Krankenanstalt, wenn die Beklagte keine volle Übernahme der Kosten im Voraus zugesichert habe.
Das Erstgericht stellt fest, dass der Kläger Anspruch auf Kostenerstattung in Höhe von EUR 1.454,68 habe ( Bescheidwiederholung ) und weist das Klagemehrbegehren ab.
Es geht vom insgesamt unstrittigen Sachverhalt aus und folgert - ausführlich begründet, unter Zitierung einschlägiger Rechtsprechung und Lehre - rechtlich, der Kläger hätte für die (unstrittig) medizinisch indizierte Operation Anspruch auf Anstaltspflege als Sachleistung im Inland gehabt. Dem Kläger gebühre für die Behandlungskosten der Pflegekostenzuschuss nach § 12 Abs 1 und 3 SVS-Satzung, der sich mit insgesamt EUR 1.454,68 errechne, weil er die Sachleistung nicht beansprucht habe, (aufgrund seines Urlaubs) auch nicht beanspruchen habe können, seine Behandlung tatsächlich in einer ausländischen privaten Krankenanstalt erfolgt sei, mit der kein Vertragsverhältnis bestehe, und die Beklagte dem Kläger nicht die volle Kostenübernahme zugesichert habe. Eine möglicherweise unvollständige Aufklärung oder Information über die Möglichkeit eines Antrages auf Kostenübernahme könne nicht zu einem sozialversicherungsrechtlichen Leistungsanspruch führen. Dass ein Akutfall vorgelegen habe und vor der Operation keine Überstellung in ein anderes Krankenhaus oder nach Österreich möglich gewesen wäre, ändere nichts. Denn es sei für die Höhe des Ersatzanspruches nicht relevant, ob der Versicherungsfall im Ausland vorhersehbar gewesen sei. Es entspreche dem Regelfall, dass der Versicherte keine Kenntnis von einem akut auftretenden medizinischen Notfall und dem daraus resultierenden Versicherungsfall habe. Bloß weil am Ort der Erkrankung keine Krankenanstalt zur Erbringung von Sachleistungen zur Verfügung stehe und daher der Versicherte auch dort keine Wahlfreiheit im Sinne des § 85 Abs 2 lit b GSVG habe, bestehe kein Anspruch auf eine Vergütung, die über dem genannten Kostenersatz liege. Der Versicherungsträger sei nicht verpflichtet, über den inländischen Bereich hinaus durch Sozialversicherungsabkommen sicherzustellen, dass Krankenversicherte weltweit, also wo immer sie gerade der Anstaltspflege bedürfen, diese als Sachleistung erhalten könnten. Die Organisation der Sozialversicherung beschränke sich insoweit auf das Staatsgebiet. Dass die Kostenerstattung hinter den Marktpreisen zurückbleibe, finde sich wiederholt im österreichischen Sozialversicherungsrecht. Auch bei Unterbringung in einer nicht über den Landesgesundheitsfonds finanzierten Krankenanstalt im Inland, mit der kein Vertrag mit der Beklagten bestehe, wäre nur der Pflegekostenzuschuss in gleicher Höhe ersetzt worden. Der Kläger werde daher nicht schlechter behandelt, sondern gleich wie alle anderen Versicherten. Daher sei die Regelung auch nicht gleichheitswidrig. Aus dem Abkommen der Republik Österreich und der Republik Türkei über soziale Sicherheit (BGBl III 2000/219) ergebe sich nichts Gegenteiliges. Dieses sehe nur vor, dass der Kläger in der Türkei einen Sachleistungsanspruch gehabt habe (Art 11 Abs 1 lit b leg cit). Die Behandlung sei aber in einem Privatkrankenhaus erfolgt, sodass der türkische Sozialversicherungsträger die Kosten der Sachleistung nicht im Wege der Sachleistungsaushilfe erbracht habe.
Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung des Klägers aus dem Berufungsgrund der unrichtigen rechtlichen Beurteilung. Er beantragt, das Urteil abzuändern, der Klage stattzugeben und hilfsweise, das Urteil aufzuheben.
Die Beklagte erstattet keine Berufungsbeantwortung.
Die Berufung, über die gemäß § 480 Abs 1 ZPO iVm § 2 Abs 1 ASGG in nichtöffentlicher Sitzung entschieden werden konnte, ist nicht berechtigt.
Das Berufungsgericht legt seiner Entscheidung gemäß § 2 Abs 1 ASGG iVm § 498 Abs 1 ZPO den vom Erstgericht erster Instanz als erwiesen angenommenen Sachverhalt zugrunde.
1.Das Berufungsgericht hält die rechtliche Beurteilung des Erstgerichts für zutreffend, die Berufungsausführungen dazu aus folgenden Gründen für nicht stichhältig (§ 500a ZPO):
1.1. Der Kläger legt nicht dar, aus welchen Gründen - ausgehend vom festgestellten Sachverhalt - die rechtliche Beurteilung der Sache unrichtig erscheint ( RS0043603 ). Er beschränkt sich darauf, allgemein die Unrichtigkeit der erstinstanzlichen rechtlichen Beurteilung zu behaupten, ohne das zu konkretisieren ( RS0043603 [T2, T6, T8, T12]; RS0043312 ; RS0043605 ; RS0041719 ). Soweit sich der Kläger darauf beruft, dass er - bei richtiger rechtlicher Beurteilung - so zu stellen sei, als hätte er die Möglichkeit gehabt, erstens ein Krankenhaus in der Türkei aufzusuchen, dass die Sachleistungen erbracht hätte und zweitens vor Durchführung der Behandlung die Zustimmung der Beklagten einzuholen, die diese auch erteilt hätte, weil die Beklagte in beiden Fällen die tatsächlichen Kosten hätte tragen müssen, bleibt diese Behauptung unbegründet. Der Kläger begründet auch nicht, weshalb es der Versicherungsgemeinschaft ohne weiteres zuzumuten sei, die (höheren) Kosten für die medizinischen Heilbehandlung im Ausland zu ersetzen. Es mag auch sein, dass bei einfachen stationären Behandlungen die tatsächlichen Kosten häufig geringer seien als der Pflegekostenzuschuss von EUR 363,67 pro Pflegetag. Das ist aber hier gerade nicht der Fall. Wenn sich der Kläger schließlich darauf beruft, dass die dem Urteil zu Grunde liegenden Bestimmungen nicht dahin differenzieren würden, ob die Möglichkeit bestanden habe, eine Krankenanstalt, mit der ein Vertragsverhältnis bestehe, aufzusuchen oder bis zur förmlichen Kostenübernahme mit der Operation zuzuwarten, zeigt er damit gerade keine unrichtige rechtliche Beurteilung der Sache durch das Erstgericht, sondern vielmehr nur rechtspolitische Bedenken auf.
1.2. Solange der Krankenversicherungsträger im Inland eine zweckmäßige und ausreichende Krankenbehandlung zur Verfügung stellt, hat er seiner Verpflichtung zur Sachleistungsvorsorge entsprochen und besteht daher kein Anspruch auf Ersatz der tatsächlichen Kosten einer medizinisch gleichwertigen, allenfalls auch aufwendigeren Therapie im Ausland. Das gilt auch, wenn sich der Versicherte aufgrund eines Urlaubes im Ausland aufhält ( RS0106772 ), die Anstaltspflege während dessen notwendig wird und eine Rückführung nach Österreich nicht (mehr) möglich ist ( 10 ObS 2296/96m ; Lackner in Brameshuber/Aubauer/Rosenmayr-Khoshideh,SVS-ON § 96 GSVG Rz 13, 18 (Stand 1.1.2024, rdb.at); vgl Stöger in Mosler/Müller/Pfeil,Der SV-Komm § 150 ASVG Rz 9, 10 mwN (Stand 1.3.2021, rdb.at)).
1.3. Können Sachleistungen nicht gewährt werden, so tritt an deren Stelle die Kostenerstattung ( RS0106769 ; 10 ObS 2296/96mua). Der Anspruch auf Pflegekostenzuschuss bei Anstaltspflege (§ 98a GSVG) besteht, wenn ein Anspruch auf Anstaltspflege als Sachleistung gegeben ist, der Anspruchsberechtigte aber die Sachleistung - wie hier der Kläger - nicht in Anspruch nimmt. Für Versicherte, die nicht in einer D*-Krankenanstalt aufgenommen wurden, ist der Pflegekostenzuschuss in der Satzung des Versicherungsträgers in dem Ausmaß festzusetzen, der dem Durchschnitt der vom Fonds pro Verpflegstag aufzuwendenden Mitteln entspricht (§ 98 a letzter Satz GSVG; Lackner in Brameshuber/Aubauer/Rosenmayr-Khoshideh,SVS-ON § 98a GSVG Rz 12 f (Stand 1.1.2024, rdb.at)). Dass der Pflegekostenzuschuss nach der SVS-Satzung (2023) von EUR 363,67 täglich diesem Durchschnitt entspricht, bezweifelt der Kläger in der Berufung nicht. Eine volle Übernahme der Behandlungskosten im Ausland ist dabei (gesetzlich) nicht vorgesehen ( RS0106772 ; Lackner in Brameshuber/Aubauer/Rosenmayr-Khoshideh,SVS-ON § 96 GSVG Rz 13, 18 (Stand 1.1.2024, rdb.at); vgl Felix in Sonntag(Hrsg), ASVG (2024), § 150 [Rz 7ff]).
1.4. Soweit die SVS-Satzung (2023) ausdrücklich vorsieht, dass das entsprechend auch für die Pflege in einer ausländischen Krankenanstalt gilt, sofern die SVS keine Übernahme der Kosten im Voraus zugesichert hat, lässt sich auch daraus die Klageforderung nicht ableiten. Die Möglichkeit einer vollständigen Kostenübernahme für eine Anstaltspflege im Ausland, sofern der SVTr das im Voraus zusichert, ist als freiwillige Leistunganzusehen. Ob die Satzungen Derartiges überhaupt vorsehen dürfen, wurde in der Literatur aber mit dem begründeten Argument in Frage gestellt, dass das ASVG - dasselbe gilt für die hier in Frage kommende Bestimmung § 98 a GSVG - keine ausreichende gesetzliche Grundlage dafür enthält (vgl Stöger in Mosler/Müller/Pfeil,Der SV-Komm § 150 ASVG Rz 21 mwN (Stand 1.3.2021, rdb.at)). Der Versicherungsträger ist auch über das Inland hinaus nicht verpflichtet, durch Sozialversicherungsabkommen sicherzustellen, dass Krankenversicherte weltweit, also wo immer sie gerade der Anstaltspflege bedürfen, diese Anstaltspflege als Sachleistung erhalten können. Die Organisation der Sozialversicherung beschränkt sich soweit auf das Staatsgebiet ( RS0106770 ). Es besteht grundsätzlich kein Anspruch auf Ersatz der tatsächlichen Kosten einer medizinisch gleichwertigen Krankenbehandlung im Ausland ( RS0106772 ). Das Risiko einer Erkrankung im Ausland kann auch durch eine private Deckungsvorsorge reduziert werden. Das Erstgericht hat daher ebenso zutreffend begründet, dass keine verfassungsrechtlichen Bedenken bestehen, die die Einleitung eines Gesetzesprüfungsverfahrens beim Verfassungsgerichtshof notwendig erscheinen lassen (vgl 10 ObS 95/01w ).
Die Berufung bleibt daher erfolglos.
2.Der Kläger hat die Kosten seiner erfolglosen Berufung selbst zu tragen, weil er vollständig unterliegt und keine Gründe für den Kostenersatzanspruch nach Billigkeit behauptet. Aus dem Akteninhalt ergeben sich solche Umstände nicht (§ 77 Abs 1 Z 2 lit. b ASGG; RS0085829 ).
3.Da keine erhebliche Rechtsfrage im Sinn des § 502 Abs 1 ZPO vorliegt, besteht kein Anlass, die ordentliche Revision zuzulassen.
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