Das Oberlandesgericht Innsbruck hat als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch den Senatspräsidenten des Oberlandesgerichts Dr. Engers als Vorsitzenden, die Richterinnen des Oberlandesgerichts Mag. Rofner und Mag. Kitzbichler sowie die fachkundigen Laienrichter Leonhard Larcher (aus dem Kreis der Arbeitgeber) und ADir. RR Sabine Weber (aus dem Kreis der Arbeitnehmer) als weitere Mitglieder des Senats in der Sozialrechtssache der klagenden Partei A* , Pensionist, vertreten durch Dr. Anita Einsle, Rechtsanwältin in Bregenz, gegen die beklagte Partei ALLGEMEINE UNFALLVERSICHERUNGSANSTALT , vertreten durch deren Mitarbeiter B*, ebendort, wegen Kostenerstattung von EUR 2.292,84 und Kostenübernahme, über die Berufung der beklagten Partei gegen das Urteil des Landesgerichts Feldkirch als Arbeits- und Sozialgericht vom 18.6.2025, **-35, in nichtöffentlicher Sitzung zu Recht erkannt:
Der Berufung wird Folge gegeben und die angefochtene Entscheidung in den Spruchpunkten 1. und 3. dahin abgeändert , dass sie einschließlich des in Rechtskraft erwachsenen abweisenden Teils (Spruchpunkt 2.) insgesamt lautet:
„Das Klagebegehren, die beklagte Partei sei schuldig, der klagenden Partei binnen 14 Tagen zu Handen der Klagsvertreterin die restlichen Kosten für konservierende Zahnbehandlungen im Ober- und Unterkiefer von EUR 2.292,84 zu ersetzen, wird abgewiesen .
2. Das Klagebegehren, die beklagte Partei sei schuldig, die Kosten für einen festsitzenden Zahnersatz im Ober- und Unterkiefer bei der klagenden Partei laut Heilkostenplan von C* vom 8.1.2024 in Höhe von EUR 12.590,05 zu übernehmen, wird abgewiesen .
3. Die klagenden Partei hat ihre Kosten des erstinstanzlichen Verfahrens selbst zu tragen.“
Die klagende Partei hat ihre Kosten des Berufungsverfahrens selbst zu tragen.
Die (ordentliche) Revision ist nicht zulässig.
ENTSCHEIDUNGSGRÜNDE:
Der Kläger leidet ua an einem multiplen Myelom, das mit Urteil des Landesgerichts Feldkirch als Arbeits- und Sozialgericht vom 14.11.2023, **, rechtskräftig als Berufskrankheit anerkannt und mit dem der Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalls mit 8.4.2022 festgestellt wurde.
Im Zeitraum 23.8.2022 bis 22.9.2022 ließ der Kläger bei D*, Zahnarzt, konservierende Zahnbehandlungen durchführen, wofür ihm EUR 4.378,-- in Rechnung gestellt wurden. Der Kläger bezahlte diese Rechnung und erhielt am 3.11.2022 von der ÖGK einen Kostenerstattungsbetrag von EUR 2.085,36. Mit den Anträgen vom 27.4.2023 bzw 14.1.2024 begehrte der Kläger von der Beklagten die Kostenerstattung für den Differenzbetrag von EUR 2.292,84.
Die behandelten Zähne waren vorgeschädigt, insuffizient wurzelbehandelt und wiesen Entzündungszeichen an der Wurzelspitze auf, welcher Zustand nicht durch die Berufskrankheit verursacht worden war, sondern aus einer nicht erfolgreich durchgeführten zahnärztlichen Behandlung resultierten. Dieser Zustand verursachte beim Kläger keine Beschwerden. Aus zahnmedizinischer Sicht bestand eine Indikation zur Revision. Solange eine Beschwerdefreiheit bei den Patienten besteht, werden solche Revisionen in der Praxis meist nicht durchgeführt; zum einen wegen der Kosten und zum anderen weil ein langfristiger Erfolg nicht garantiert ist.
Zur Behandlung der als Berufskrankheit anerkannten Krebserkrankung verordneten die den Kläger behandelnden Ärzte auf der Onkologie eine medizinisch notwendige und zweckmäßige Chemotherapie, eine Stammzellentransplantation sowie die Einnahme des Medikaments E*. Im Zuge solcher geplanter Behandlungen - hier insbesondere der Stammzellentransplantation und dem Einsatz dieses Medikaments - muss zuvor zwingend der Zahnstatus des Patienten überprüft und für einwandfrei befunden werden. Bei dieser Untersuchung zeigte sich, dass alle Zähne des Klägers Entzündungszeichen aufwiesen. Daher erhielt er seitens der behandelnden Ärzte der Onkologie die ausdrückliche Weisung, die gegenständlichen Revisionsbehandlungen durchführen zu lassen, weil ein in diesem Sinn revisionierter Zahnstatus zwingende Bedingung ist, um die Behandlung des multiplen Myeloms und die Stammzellentherapie fortzusetzen bzw durchführen zu können. Wäre der Kläger nicht an einem multiplen Myelom erkrankt, hätte er die Revisionsarbeiten nicht durchführen lassen.
Mit Antrag vom 8.1.2024 ersuchte der Kläger die Beklagte um Übernahme der Kosten für eine geplante Kronensanierung und übermittelte ihr einen Heilkostenplan vom 8.1.2024 eines Facharztes für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Zahnregulierungen.
Insoweit steht der Sachverhalt im Berufungsverfahren unbekämpft fest (§§ 2 Abs 1 ASGG, 498 Abs 1 ZPO).
Die Berufung ist berechtigt .
Die Berufungswerberin argumentiert, bei der Leistung nach § 196 ASVG handle es sich um eine Pflichtleistung ohne individuellen Rechtsanspruch ("freiwillige Leistungen"), die vom Unfallversicherungsträger im Ermessen zu gewähren sei. Nach ständiger Rechtsprechung könne gegen eine solche Ermessensentscheidung eine Bescheidklage wegen gesetzwidriger Ermessensausübung erhoben werden. Dabei sei nur eine Rechtskontrolle, nicht auch eine Zweckmäßigkeitskontrolle durchzuführen. Die gerichtliche Überprüfung sei darauf beschränkt, ob vom eingeräumten Ermessen innerhalb der vom Gesetzgeber gezogenen Grenzen Gebrauch gemacht worden sei, oder ob dies - in Form einer Ermessensüberschreitung oder eines -missbrauchs - nicht der Fall gewesen sei.
Weder aus den Feststellungen noch aus der rechtlichen Begründung ergebe sich eine gesetzwidrige Ermessensausübung bzw ein Ermessensmissbrauch der Beklagten, die zum Schluss gekommen sei, dass keine kausale Notwendigkeit vorgelegen habe, die Zahnbehandlung am Unter- und Oberkiefer durchführen zu lassen. Der Zahnschaden sei weder durch die Berufskrankheit verursacht worden noch eine Folge dieser. Daher könne das Kostenrisiko von unsanierten a-kausal vorgeschädigten Zähnen im Falle einer Strahlentherapie nicht auf die Beklagte überwälzt werden, schon gar nicht, wenn es sich dabei um eine freiwillige Leistung handle.
Diese von der Beklagten vorgenommene Ermessensentscheidung entspreche ihrer medizinischen Einschätzung der Kausalität und stelle in keinem Fall eine Ermessensüberschreitung oder einen -missbrauch dar. Das Erstgericht habe sich in seiner rechtlichen Beurteilung nicht mit dem von der Beklagten ausgeübten Ermessen auseinandergesetzt, sondern den festgestellten Sachverhalt selbst bewertet und in der Folge eine eigene Ermessensentscheidung getroffen. Es habe auch keinerlei Feststellungen dahingehend getroffen, wie die Beklagte das Ermessen ausgeübt habe und wie dieses zu bewerten sei. Daher liege ein sekundärer Feststellungsmangel vor und hätte das Erstgericht folgende ergänzende Feststellungen, die sich aus dem abgeführten Beweisverfahren, insbesondere aus dem Gutachten des medizinischen Sachverständigen anlässlich der Gutachtenserörterung vom 17.1.2025 ergäben, treffen müssen:
"Die in der Beilage ./B angeführten Arbeiten hätten beim Kläger - auch wenn er nicht an der Krebserkrankung (Berufskrankheit "multiples Myelom") leiden würde - gemacht werden sollen und waren zahnmedizinisch lege artis indiziert.
Es kann nicht festgestellt werden, dass die Beklagte einen Ermessensmissbrauch vorgenommen hat."
1.1.Eine Leistungsklage auf Kostenerstattung aus der Unfallversicherung setzt die Bezahlung der Kosten durch den Versicherten oder Anspruchsberechtigten voraus. Dies ist hier der Fall. Aufgrund der primären Zuständigkeit des Krankenversicherungsträgers (§§ 119, 191 ) kommt ein Anspruch auf Kostenerstattung gegenüber der Beklagten nur im Wege einer besonderen Unterstützung nach in Betracht.
Mit Bescheid vom 24.1.2024 lehnte die Beklagte die Restkostenübernahme für die konservierenden Zahnbehandlungen im Ober- und Unterkiefer von EUR 2.292,84 ebenso ab wie den Antrag vom 8.1.2024 für die Kostenübernahme eines festsitzenden Zahnersatzes im Ober- und Unterkiefer laut Heilkostenplan vom 8.1.2024. In ihrer Begründung führte sie aus, es handle sich um einen chronisch, umfassend vorbestehenden sanierungsbedürftigen Zahnstatus, der in keinem kausalen Zusammenhang mit der anerkannten Berufskrankheit (multiples Myelom) stehe. Die festgestellten Schäden der Zähne seien unabhängig von der Stammzellentherapie als sanierungsnotwendig anzusehen.
Gegen diesen Bescheid erhob der Kläger fristgerecht Klage mit dem Begehren auf Kostenerstattung von EUR 2.292,94 und Kostenübernahme für die Kosten für einen festsitzenden Zahnersatz laut Heilkostenplan in Höhe von EUR 12.590,05.
Der Kläger brachte zum berufungsgegenständlichen Kostenerstattungsbegehren im Wesentlichen vor, diese zahnmedizinischen Leistungen seien ausschließlich auf die Folgen der Berufskrankheit (multiples Myelom) zurückzuführen. Er habe zur Behandlung dieser Krebserkrankung ua das Medikament E* einnehmen müssen. Der Zustand seiner Zähne sei vor der Krebstherapie völlig intakt gewesen. Die gegenständliche Zahnrevision sei ausdrücklich über Weisung seiner behandelnden Ärzte erfolgt und Bedingung für die weitere Behandlung gewesen. Selbst wenn entzündete bereits wurzelbehandelte Zähne vorhanden gewesen sein sollten, sei er beschwerdefrei gewesen. Nach den Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen werde eine Behandlung in solchen Fällen oft unterlassen, weil der Erfolg nicht sicher sei. Wäre er nicht erkrankt und hätte sich nicht dieser Krebsbehandlung unterziehen müssen, wäre die Revision seiner Zähne nicht notwendig gewesen.
Die Beklagtebestritt, beantragte Klagsabweisung und brachte zusammengefasst vor, eine Restkostenübernahme für konservierende Zahnbehandlungen im Ober- und Unterkiefer könnte gemäß § 196 ASVG unter Berücksichtigung der Schwere der Verletzungsfolgen und der langen Dauer der Behandlung in Form einer besonderen Unterstützung gewährt werden, wenn die Behandlungsmaßnahme wegen der Folgen eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit erforderlich sei. Auch der Gerichtssachverständige habe ganz klar ausgeführt, es bestehe kein Zusammenhang mit der Myelom-Erkrankung, sondern sei die Zahnbehandlung auch ohne diese Berufskrankheit erforderlich gewesen.
Mit Urteil vom 18.6.2025 wies das Erstgericht zu Spruchpunkt 1. das Begehren auf Kostenerstattung und zu Spruchpunkt 2. das Begehren auf Kostenübernahme ab, wobei die Abweisung zu 2. mangels Bekämpfung in Rechtskraft erwachsen ist.
Dabei ging es vom eingangs referierten Sachverhalt aus und bejahte rechtlicheine dem Kläger gebührende besondere Unterstützung gemäß § 196 ASVG für die durchgeführte und bezahlten zahnärztlichen konservierenden Behandlungen in Höhe des Klagsbetrags von EUR 2.292,84, da diese eine Folge der Berufskrankheit gewesen sei.
Gegen diesen Zuspruch zu Spruchpunkt 1. wendet sich die fristgerechte Berufung der Beklagten aus dem Rechtsmittelgrund der unrichtigen rechtlichen Beurteilung mit dem erkennbaren Antrag, das angefochtene Urteil im Sinne einer gänzlichen Klagsabweisung abzuändern; hilfsweise wird ein Aufhebungs- und Zurückverweisungsantrag gestellt.
Der Kläger beantragt in seiner fristgerecht erstatteten Berufungsbeantwortung , dem Rechtsmittel der Gegenseite den Erfolg zu versagen.
Da nach Art und Inhalt des geltend gemachten Berufungsgrunds die amtswegige Anberaumung einer mündlichen Berufungsverhandlung nicht erforderlich ist, war über das Rechtsmittel in nicht öffentlicher Sitzung zu entscheiden (§§ 2 Abs 1 ASGG, 480 Abs 1 ZPO).
1.2.§ 189 ASVG regelt eine Vielzahl an Leistungen der Unfallversicherung. Die in der Krankenversicherung vorgesehene Heilbehandlung unterscheidet sich von der in der Unfallversicherung zu gewährenden dadurch, dass letztere auf die unfallbedingten Gesundheitsstörungen beschränkt ist. Besteht jedoch ein Anspruch gegenüber dem Krankenversicherungsträger auf eine "entsprechende" Leistung, ist diese nur in dem in der Krankenversicherung vorgesehenen Umfang zu erbringen (10 ObS 296/98x). Somit ist die Beklagte nicht verpflichtet, den Selbstbehalt für zahnmedizinische Heilbehandlungen, die allenfalls (auch) aufgrund der Berufskrankheit erfolgt sind, zu ersetzen. Sie kann jedoch eine besondere Unterstützung gemäß § 196 ASVG für den Fall besonderer Härte gewähren.
Die besondere Unterstützung gemäß § 196 ASVG kann für die Dauer der Krankenbehandlung, die der Krankenversicherungsträger aufgrund eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit zu erbringen hat, gewährt werden. Die zeitliche Beschränkung auf die Behandlungsdauer macht deutlich, dass eine solche besondere Unterstützungsleistung dem Grunde und dem Zweck nach mit den Behandlungszielen in Einklang zu stehen hat. Kriterien, die der Unfallversicherungsträger bei ihrer Gewährung zu berücksichtigen hat, sind die Schwere der Verletzungsfolgen und die lange Dauer der Behandlung ( Windisch-Graetz in der SV-Komm. § 196 Rz 1).
Wenn die krankenversicherungsrechtlichen Normen keine vollständige Kostenerstattung vorsehen, kann eine solche nicht generell über den Weg der besonderen Unterstützung erreicht werden (vgl 10 ObS 138/10g Punkt 3.2.). Aus diesem Grund ist es sachlich gerechtfertigt, die besondere Unterstützung auf Ausnahmefälle zu konzentrieren, in denen der Versehrte besonders schutzwürdig ist.
Allein der Umstand, dass der Krankenversicherungsträger nicht die Gesamthöhe der Behandlungskosten ersetzt, kann einen solchen Sonderfall, der (auch für sich allein) zu einer ausnahmsweisen Leistungspflicht des Unfallversicherungsträgers führen würde, nicht begründen. Es ist bei einem generellen Ersatz der Selbstbehalte die finanzielle Belastung für den Unfallversicherungsträger zu berücksichtigen, da eine Vielzahl an Versicherten mit Unfallfolgen oder einer Berufskrankheit und damit einhergehenden Selbstbehalten bei Behandlungen außerhalb der Einrichtungen des Unfallversicherungsträgers konfrontiert ist.
1.3. Die vom Sozialversicherungsträger getroffene Ermessensentscheidung ist im Rahmen der Bescheidklage dahingehend überprüfbar, ob die Ermessensausübung gesetzmäßig (also sachlich) war (10 ObS 138/10g; 10 ObS 258/02t, 10 ObS 10/04z; 10 ObS 45/08b; 10 ObS 7/05k; OLG Wien 10 Rs 29/22s).
Bewegt sich die Entscheidung des Versicherungsträgers innerhalb des zulässigen Ermessensspielraums, ist das Gericht nicht befugt, eigenes Ermessen auszuüben, sondern hat es die insofern als gegeben anzusehende Entscheidung des Trägers inhaltlich zu bestätigen (RS0119969; Windisch-Graetzin SV-Komm § 196 ASVG Rz 1/1). Dabei ist auf die Ergebnisse des Gerichtsverfahrens und nicht jene des vorgeschalteten Verwaltungsverfahrens abzustellen (10 ObS 138/10g; 10 ObS 7/05k).
1.4. Es ist der Berufungswerberin dahingehend beizupflichten, dass das Erstgericht sich in seiner rechtlichen Beurteilung nicht mit dem von der Beklagten ausgeübten Ermessen auseinandergesetzt hat. In Anwendung oben angeführter Grundsätze kann aufgrund der Bescheidbegründung die ablehnende Entscheidung der Beklagten jedoch abschließend rechtlich beurteilt werden, da die im Bescheid zum Ausdruck gebrachte Ermessensübung auf ihre Sachlichkeit kontrollierbar ist:
1.4.1.Die von der Berufungswerberin vermisste Feststellung zur Indikation der zahnmedizinischen Behandlung wurde vom Erstgericht inhaltlich auf Seite 6 ohnehin getroffen (RS0053317). Es steht fest, dass die durchgeführte Behandlung auch ohne die Krebserkrankung medizinisch indiziert gewesen wäre, in der Praxis von den jeweiligen Patienten aber aufgrund der Kosten bei fehlenden Schmerzen oftmals nicht durchgeführt wird. Es ist somit nicht von einem durch die Krebserkrankung oder -behandlung verursachten Zahnschaden auszugehen. Hier wurde dem Kläger jedoch von seinen behandelnden Onkologen die Durchführung verordnet, da sich die Stammzellentransplantation und E* negativ auf die Zähne auswirken können.
1.4.2. Der vom Erstgericht festgestellte Sachverhalt war im Wesentlichen bereits Inhalt der Bescheidbegründung der Beklagten, insbesonders die von der Berufskrankheit unabhängige zahnmedizinische Notwendigkeit der Sanierung. Damit liegt eine nachvollziehbare Ermessensentscheidung vor. Auch wenn die Anweisung der Onkologen, diese notwendige Zahnsanierung aufgrund der möglichen Nebenwirkungen der Krebstherapie auch tatsächlich durchzuführen, nachvollziehbar ist, war sie nicht Teil der Krebsbehandlung und wurde der Ermessensspielraum in Anwendung der oben angeführten rechtlichen Grundsätze auch nicht überschritten. Der Kläger hat im erstinstanzlichen Verfahren zudem nicht vorgebracht, inwieweit die finanzielle Belastung für diesen Selbstbehalt aus der erfolgten Zahnbehandlung im Hinblick auf seine Einkommens- und Vermögensverhältnisse einen Härtefall darstellen würde (vgl Windisch-Graetz aaO Rz 2).
2. Der Berufung der Beklagten war somit Folge zu geben und das Klagebegehren zu Spruchpunkt 1. abzuweisen.
Diese Abänderung bedingt auch eine neue Kostenentscheidung für das erstinstanzliche Verfahren. Ein Kostenersatz nach § 77 Abs 1 Z 2 lit b ASGG bei Unterliegen des Versicherten setzt voraus, dass sowohl tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten vorliegen als auch die Einkommens- und Vermögensverhältnisse des unterlegenden Versicherten einen solchen nahelegen. Bereits das Fehlen der genannten Schwierigkeiten steht einem Kostenersatz nach Billigkeit entgegen ( Sonntag in Köck/SonntagASGG § 77 Rz 21). Tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten lagen hier nicht vor und wurde auch die entsprechende Einkommens- und Vermögenslage des Klägers weder behauptet noch bescheinigt.
3. Die Entscheidung über die Kosten des Berufungsverfahrens stützt sich aus denselben Gründen auf diese Bestimmung.
4.Da die Entscheidung des Berufungsgerichts von den Umständen des Einzelfalls abhängig war und keine Rechtsfrage mit der von § 502 Abs 1 ZPO geforderten Qualität zur Beurteilung anstand, war auszusprechen, dass die ordentliche Revision nicht zulässig ist (§§ 2 Abs 1 ASGG, 500 Abs 2 Z 3, 502 Abs 5 Z 4 ZPO).
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