10ObS112/12m – OGH Entscheidung

Der Oberste Gerichtshof hat als Revisionsgericht in Arbeits und Sozialrechtssachen durch den Senatspräsidenten Dr. Hradil als Vorsitzenden, die Hofräte Dr. Fellinger und Dr. Schramm sowie die fachkundigen Laienrichter Hermann Furtner (aus dem Kreis der Arbeitgeber) und Mag. Stefan Jöchtl (aus dem Kreis der Arbeitnehmer) als weitere Richter in der Sozialrechtssache der klagenden Partei K*****, vertreten durch Ebner Aichinger Guggenberger Rechtsanwälte GmbH in Salzburg, gegen die beklagte Partei Salzburger Gebietskrankenkasse, 5020 Salzburg, Engelbert Weiß Weg 10, vertreten durch Dr. Robert Galler und Dr. Rudolf Höpflinger, Rechtsanwälte in Salzburg, wegen Kostenersatz, infolge Revision der beklagten Partei gegen das Zwischenurteil des Oberlandesgerichts Linz als Berufungsgericht in Arbeits und Sozialrechtssachen vom 16. April 2012, GZ 11 Rs 34/12t 16, mit dem das Urteil des Landesgerichts Salzburg als Arbeits- und Sozialgericht vom 24. November 2011, GZ 16 Cgs 42/11m 12, abgeändert wurde, in nichtöffentlicher Sitzung beschlossen und zu Recht erkannt:

A. Die Äußerung der beklagten Partei zur Revisionsbeantwortung der klagenden Partei wird zurückgewiesen.

B. Der Revision wird Folge gegeben.

Die angefochtene Entscheidung wird dahin abgeändert, dass das Urteil des Erstgerichts wiederhergestellt wird.

Beide Parteien haben ihre Kosten des Rechtsmittelverfahrens selbst zu tragen.

Entscheidungsgründe:

A. Jeder Partei steht nur eine einzige Rechtsmittel oder Rechtsmittelgegenschrift zu. Nachträge oder Ergänzungen sind auch dann unzulässig, wenn sie innerhalb der gesetzlichen Frist angebracht werden (RIS Justiz RS0041666). Die von der beklagten Partei vorgelegte Äußerung zur Revisionsbeantwortung des Klägers ist daher zurückzuweisen.

B. Mehr als 20 Jahre hatte der Kläger im Unterkiefer eine Prothese, die mit einem Geschiebe rechts an den Restzähnen befestigt war. Sie wurde schadhaft und sollte daher dringend erneuert werden. Er ließ von einem Zahnarzt einen Behandlungsplan und einen Kostenvoranschlag für eine neue Teilprothese oben und unten mit jeweils zwei Geschieben erstellen. Der Kostenvoranschlag belief sich auf 8.927,40 EUR. Die angebotene abnehmbare Versorgung entsprach nicht den Vorstellungen des Klägers. Er befürchtete einen weiteren Zahnverlust durch Belastung der für die Halteelemente vorgesehenen Eckzähne im Unterkiefer, zumal der linke hintere Eckzahn schon verschoben war und wackelte.

Am 5. 10. 2010 ließ sich der Kläger in einer Zahnarztpraxis in Ungarn im Unterkiefer auf jeder Seite je drei Implantate und im Oberkiefer je zwei Implantate einsetzen. Auf diesen Implantaten wurden Kronen angebracht. Die Implantate kosteten 4.300 EUR, die Implantataufbauköpfe 700 EUR und die Kronen 2.640 EUR.

Der Kläger ist weder ein Patient mit Lippen , Kiefer oder Gaumenspalten, noch ein Tumorpatient in postoperativer Rehabilitation. Er ist auch kein Patient nach polytraumatischen Kieferfrakturen in der posttraumatischen Rehabilitation. Er weist extreme Kieferrelationen nicht auf.

Bei ihm besteht ein einseitig freies Ende im Unterkiefer links. Eine Prothese kann daher aufgrund der damit verbundenen Mikrobewegungen zu einer Zahnlockerung führen. Seine beiden Eckzähne sind wurzelbehandelt. Sie weisen schon einen gewissen Abbau des Zahnhalteapparats auf und sind zudem durch einen angeborenen verkehrten Überbiss belastet. Sowohl in Bezug auf den Tragekomfort als auch in Bezug auf die Erhaltung der Restzähne ist daher die durchgeführte Zahnversorgung mit Implantaten die qualitativ bessere Methode im Vergleich zur abnehmbaren Teilprothese. Allerdings stellt der abnehmbare Zahnersatz eine mögliche Alternative dar.

Die Lebensdauer von Prothesen beträgt mindestens sechs Jahre. Im vorliegenden Fall ist aufgrund des Zustands der Eckzähne, an denen die untere Prothese mit Klammern hätte befestigt werden müssen, nicht gesichert, dass diese Tragedauer einzuhalten wäre. Auch im Oberkiefer ist aufgrund eines Vorschadens (Entzündungsherdes) am Zahn 25 nicht gesichert, dass die Tragedauer einer Prothese von sechs Jahren erreicht würde. Der Vorschaden am Zahn 25 kann auch Beeinträchtigungen der Lebensdauer der Implantate nach sich ziehen. Bei Implantaten ist eine Lebensdauer von 20 Jahren durchaus möglich. Im Allgemeinen ist bei Implantaten im Unterkiefer eine 10 Jahres Verlustrate von 10 % und im Oberkiefer von 20 % anzunehmen.

Mit Bescheid vom 15. 2. 2011 wies die beklagte Partei den Antrag des Klägers auf Kostenerstattung/Kostenzuschuss für die Implantate ab.

Mit seiner Klage begehrt der Kläger soweit im Revisionsverfahren von Interesse Zahlung von 7.640 EUR als Ersatz der Kosten der Implantate. Bei einer Behandlung in Österreich wäre ihm auch ein Kostenersatz zugestanden. Die Zahnbehandlung in Ungarn sei besser und kostengünstiger gewesen als in Österreich. Die Implantate seien medizinisch notwendig gewesen. Die zuvor an einem Eckzahn befestigte Prothese habe nicht mehr gehalten. Darüber hinaus habe die Implantatversorgung im Gegensatz zur Prothesenversorgung einen Zahnverlust vermieden. Beim Kläger sei die Implantatversorgung günstiger gewesen als die Prothesenversorgung. Die von der beklagten Partei verlangte Bewilligung hätte keine andere Einschätzung erbracht.

Die beklagte Partei beantragte die Abweisung des Klagebegehrens. Festsitzender Zahnersatz sei nach ihrer Satzung nur dann zu erbringen, wenn ein abnehmbarer Zahnersatz aus medizinischen Gründen nicht möglich sei. Die mit Implantaten ausgefüllten Lücken wären auch mit einer abnehmbaren Prothese zu versorgen gewesen. Sie habe nicht die Möglichkeit gehabt, vorab die Situation im Kiefer noch zum Zeitpunkt des Bestehens der Metallprothese zu begutachten. Es sei Sinn und Zweck einer vorausgehenden Bewilligung, dass der Versicherungsträger die Voraussetzungen für die geeignete Versorgung prüfen könne.

Das Erstgericht wies das Klagebegehren ab. Es traf die eingangs wiedergegebenen Feststellungen. Rechtlich führte es aus, nach § 30 Abs 3 der Satzung der beklagten Partei werde als unentbehrlicher Zahnersatz der abnehmbare Zahnersatz samt den medizinisch notwendigen Halteelementen erbracht. Festsitzender Zahnersatz werde hingegen ohne medizinische Notwendigkeit nicht erbracht. Dafür übernehme die Kasse auch keine Kosten. Die Gebisssanierung sei beim Kläger medizinisch notwendig gewesen. Der Erfolg der gesetzten Maßnahmen müsse auf eine bestimmte Zeit gewährleistet werden, die den Bestimmungen der Satzung über die neuerliche Übernahme der Kosten entspreche. Dass im konkreten Fall diese Haltbarkeitsdauer von sechs Jahren mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht erreicht worden wäre, habe der hiefür beweispflichtige Kläger nicht nachzuweisen vermocht. Die verfahrensgegenständlichen Maßnahmen seien zwar medizinisch an sich notwendig und im Verhältnis zu einer Versorgung mit einer Prothese qualitativ besser und zweckmäßiger gewesen, das Ziel hätte aber auch mit abnehmbarem Zahnersatz erreicht werden können. Dem Argument des Klägers, die Versorgung mit Implantaten in Ungarn sei günstiger gewesen als eine prothetische Versorgung in Österreich, sei entgegenzuhalten, dass eine entsprechende prothetische Versorgung in Ungarn wiederum günstiger gewesen wäre als die dort durchgeführte Versorgung mit Implantaten.

Das Berufungsgericht gab der Berufung des Klägers Folge. Es änderte mit Zwischenurteil das Urteil des Erstgerichts dahin ab, dass es aussprach, das Klagebegehren bestehe dem Grunde nach zu Recht.

Es führte aus, dass die Krankenbehandlung ausreichend und zweckmäßig sein müsse, das Maß des Notwendigen aber nicht übersteigen dürfe. Diese Bestimmung sei auch für den Zahnersatz anwendbar. § 33 Abs 3 der Satzung der beklagten Partei, wonach eine Neuherstellung eines Zahnersatzstücks frühestens nach sechs Jahren geleistet werde, komme nicht bloß die Funktion eines Leistungsausschlusses zu. Der Erfolg eines zweckmäßigen Zahnersatzes müsse nämlich auch auf eine bestimmte Zeit gewährleistet sein, und zwar auf eine solche, die den Bestimmungen der Satzung über die neuerliche Übernahme der Kosten entspreche. Damit werde zum Ausdruck gebracht, dass bei üblichem Gebrauch ohne Veränderungen im Mund ein Zahnersatzstück seine Funktion in der angeführten Dauer gewährleisten müsse. Das Erstgericht habe festgestellt, dass aufgrund des Zustands der Eckzähne, an denen die untere Prothese mit Klammern hätte befestigt werden müssen, nicht gesichert sei, dass die Tragedauer die Lebensdauer von Prothesen betrage mindestens sechs Jahre einzuhalten wäre. Auch im Oberkiefer sei nicht gesichert, dass die Tragedauer einer Prothese von sechs Jahren erreicht würde. Die Rechtsansicht des Erstgerichts, es sei nicht nachgewiesen worden, dass diese Haltbarkeitsdauer mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht erreicht worden wäre, finde jedenfalls hinsichtlich des Wahrscheinlichkeitsgrades keine Deckung in den Feststellungen des Erstgerichts. In welchem Ausmaß nämlich nicht gesichert sei, dass die Haltbarkeitsdauer sechs Jahre erreichen werde, sei eine Tatfrage. Die Feststellung, es sei nicht gesichert, dass eine Tragedauer von sechs Jahren einzuhalten wäre, könne nur so verstanden werden, dass nicht festgestellt werden könne, dass eine Haltbarkeitsdauer des abnehmbaren Zahnersatzes von sechs Jahren zu erreichen sei. Es sei zwar nicht ausgeschlossen, dass die Sechs Jahres Frist erreicht werden könne, es sei aber auch nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit sicher. Die (objektive) Beweislast dafür, dass die Voraussetzungen für die Zuerkennung der Leistung nicht gegeben seien, treffe den Versicherungsträger. Es wäre daher Sache der beklagten Partei gewesen, ihre Behauptung, eine Versorgung mit abnehmbarem Zahnersatz sei ausreichend und zweckmäßig, auch zu beweisen. Die negative Feststellung gehe zu Lasten der beklagten Partei. Daher sei eine Versorgung mittels abnehmbaren Zahnersatzes als nicht ausreichend und zweckmäßig zu beurteilen. Der Kläger habe Anspruch auf festsitzenden Zahnersatz als Pflichtleistung. Die von § 30 Abs 5 der Satzung der beklagten Partei geforderte Bewilligung stehe europarechtlichen Grundsätzen entgegen. Nach ständiger Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs fielen Gesundheitsleistungen, die Gegenstand sozialversicherungsrechtlicher Ansprüche seien, unter die Dienstleistungsfreiheit der Art 56 ff AEUV. Eine nationale Regelung, die die Erstattung der Kosten der Zahnbehandlung durch einen Zahnarzt in einem anderen Mitgliedstaat nach den Tarifen des Versicherungsstaats von der Genehmigung des Trägers der sozialen Sicherheit des Versicherten abhängig mache, verstoße gegen Art 56 ff AEUV. Dass für die vom Kläger zum Kostenersatz eingereichten Leistungen in der Satzung ein Tarif nicht vorgesehen sei, könne an der grundsätzlichen Berechtigung des Anspruchs des Klägers nichts ändern. In seinem Fall hätten sich die Kostenzuschüsse an den für vergleichbare Pflichtleistungen festgelegten Tarifen zu orientieren. Trotz fehlenden Tarifs und trotz nicht eingeholter Genehmigung bestehe der Anspruch des Klägers auf Kostenersatz dem Grunde nach zu Recht.

Das Berufungsgericht sprach aus, die ordentliche Revision sei zulässig, weil zur Frage der Auswirkungen einer nicht eingeholten Genehmigung der Leistung eines in einem EU Mitgliedstaat zu erbringenden festsitzenden Zahnersatzes auf die Beweislast des Anspruchswerbers oberstgerichtliche Rechtsprechung nicht habe vorgefunden werden können. Zudem gehe die jüngere oberstgerichtliche Rechtsprechung in die Richtung, dass trotz des Grundsatzes, dass jede Partei die für ihren Rechtsstandpunkt günstigen Tatsachen zu beweisen habe, die Nähe zum Beweis den Ausschlag für die Zuteilung der Beweislast gebe.

Die Revision der beklagten Partei ist zulässig und auch berechtigt.

Die Revisionswerberin macht geltend, Zahnersatz sei eine satzungsmäßige Mehrleistung, für die § 121 Abs 3 ASVG automatisch gelte, und keine gesetzliche Mindestleistung. Was nicht von der Satzung vorgesehen sei, könne auch nicht gerichtlich durchgesetzt werden. Die in der Satzung festgelegte Mindesthaltbarkeitsdauer schränke überdies den Leistungsanspruch auch in zeitlicher Hinsicht ein. Von dieser Einschränkung sei aber eine Neuherstellung vor Fristablauf ausgenommen, wenn sie infolge von Veränderungen im Mund notwendig werde. Die Ansicht des Berufungsgerichts, immer dann, wenn das Erreichen der Mindesthaltbarkeitsdauer nicht sicher sei, gebühre über die Satzungsregelung hinaus festsitzender Zahnersatz, stelle daher den Zweck der Regelung auf den Kopf. Es treffe den Versicherten die Feststellungslast hinsichtlich des Vorliegens von Anspruchsvoraussetzungen. Die Satzung könne als materielle Anspruchsvoraussetzung auch eine vorherige Bewilligungspflicht normieren. Verfehlt sei die Ansicht des Berufungsgerichts, die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs verbiete im Hinblick auf die Dienstleistungsfreiheit eine solche vorherige Bewilligungspflicht. Gegenstand dieser Judikatur seien Regelungen gewesen, die ausschließlich für den Leistungsbezug im (EU )Ausland eine solche vorherige Bewilligung verlangten. Die Regelung der Satzung der beklagten Partei verlange hingegen für alle Leistungen des Zahnersatzes, egal ob sie im Ausland oder im Inland erbracht werden, die vorherige Bewilligung. Die Regelung diskriminiere also nicht.

Hierzu wurde erwogen:

1. § 153 Abs 1 ASVG bestimmt, dass Zahnbehandlung nach Maßgabe der Bestimmungen der Satzung zu gewähren ist. Abs 2 legt fest, dass der unentbehrliche Zahnersatz „unter Kostenbeteiligung“ des Versicherten gewährt werden kann, wobei an die Stelle der Sachleistung auch Zuschüsse zu den Kosten eines Zahnersatzes geleistet werden können; näheres wird wiederum durch die Satzung des Versicherungsträgers geregelt. Zahnbehandlung und Zahnersatz werden gemäß Abs 3 als Sachleistungen durch Vertragsärzte, Vertragsgruppenpraxen, Wahlärzte, Wahlgruppenpraxen, Vertragsdentisten, Wahldentisten, in eigens hiefür ausgestatteten Einrichtungen (Ambulatorien) des Versicherungsträgers oder in Vertragseinrichtungen gewährt. Insoweit Zuzahlungen zu den Leistungen der Zahnbehandlung und des Zahnersatzes vorgesehen sind, müssen diese in den Zahnambulatorien und bei den freiberuflich tätigen Vertragsfachärzten, Vertragsdentisten und Vertragsgruppenpraxen gleich hoch sein; in gesamtvertraglichen Vereinbarungen nicht vorgesehene Leistungen dürfen in den Zahnambulatorien nicht erbracht werden.

2. Maßgeblich ist im vorliegenden Fall die Satzung 2007 der beklagten Partei, avsv Nr 82/2007 in der Fassung der ersten Änderung, avsv Nr 68/2008 (vgl § 50 Abs 3 der Satzung 2011, avsv Nr 88/2011).