Der Oberste Gerichtshof hat als Revisionsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch den Senatspräsidenten des Obersten Gerichtshofes Dr. Bauer als Vorsitzenden, die Hofräte des Obersten Gerichtshofes Dr. Fellinger und Dr. Hoch sowie die fachkundigen Laienrichter Dr. Peter Zeitler (aus dem Kreis der Arbeitgeber) und Dr. Herbert Stegmüller (aus dem Kreis der Arbeitnehmer) als weitere Richter in der Sozialrechtssache der klagenden Partei Gertrude M*****, vertreten durch Bernhard Krump, Rechtsanwalt in Graz, wider die beklagte Partei Steiermärkische Gebietskrankenkasse, Josef-Pongratz-Platz 1, 8011 Graz, vertreten durch Dr. Helmut
Destaller ua, Rechtsanwälte in Graz, wegen EUR 9.371,32 = S
128.952,22 sA (Revisionsstreitwert: EUR 6.998,76 = S 96.305 sA), über
die Revision der klagenden Partei gegen das Urteil des Oberlandesgerichtes Graz als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen vom 30. August 2000, GZ 7 Rs 147/00t-18, womit infolge Berufung der klagenden Partei das Urteil des Landesgerichtes für Zivilrechtssachen Graz als Arbeits- und Sozialgericht vom 18. April 2000, GZ 41 Cgs 239/99y-12, bestätigt wurde, in nichtöffentlicher Sitzung zu Recht erkannt:
Der Revision wird teilweise Folge gegeben.
Das angefochtene Urteil, das hinsichtlich der Abweisung von S
32.647.22 = EUR 2.312,57 sA als unangefochten unberührt bleibt, wird
hinsichtlich der Abweisung von weiteren S 19.105 = EUR 1.388,42 als
Teilurteil bestätigt.
Hinsichtlich des restlichen Klagebegehrens auf Ersatz von S 77.200 = EUR 5.610,34 werden die Urteile der Vorinstanzen aufgehoben und die Sozialrechtssache zur neuerlichen Verhandlung und Entscheidung an das Erstgericht zurückverwiesen.
Die Kosten des Revisionsverfahrens sind weitere Verfahrenskosten.
Entscheidungsgründe:
Im November/Dezember 1997 unterzog sich die Klägerin einer stationären Behandlung im Krankenhaus *****. Nach einem operativen Eingriff am 4. 12. 1997 traten ausgedehnte Lähmungserscheinungen im Bein- und Fußbereich auf. Daraufhin nahm die Klägerin verschiedene medizinische und ärztliche Leistungen in Anspruch. Auf die dafür bezahlten S 145.612,52 (EUR 10.582,07) erhielt sie von der Beklagten einen Kostenzuschuss von S 16.660,30 (EUR 1.210,75). Damit leistete die Beklagte ua keinen Kostenzuschuss für die - im Revisionsverfahren allein strittigen - Honorarkosten von S 77.200 (EUR 5.610,34 für 77 Akupunkturbehandlungen im Zeitraum 6. 7. 1998 bis 8. 2. 1999 beim praktischen Arzt Dr. Deli Chen) und Fahrtkosten von S 19.105 (EUR 1.388,42 für die Fahrten der Klägerin zu Ärzten und Therapien einschließlich Parkgebühren und Kosten für Begleitpersonen [vgl AS 52]).
Dr. Deli C***** absolvierte im Rahmen seines Medizinstudiums an der medizinischen Hochschule A***** in den Jahren 1959 bis 1961 eine Ausbildung in traditioneller chinesischer Heilkunde und Akupunktur, welche er mit ausgezeichneter Beurteilung abschloss. Von Mai 1966 bis März 1988 war er im Krankenhaus der Stadt B***** in China als Facharzt für Chirurgie und Urologie und als Vorstand der urologischen Abteilung tätig und nahm dabei auch ständig Akupunkturbehandlungen vor. Im Jahr 1988 kam er nach Österreich, wo er ab 1991 für zwei Jahre als Lehrbeauftragter für Sportakupunktur und Akupressur an der Universität G***** arbeitete. Ab 1991 war er Angestellter bei Dr. Z***** und führte in dieser Zeit ebenfalls Akupunkturbehandlungen durch. Am 11. 7. 1994 erfolgte seine Nostrifizierung in G*****; mit Diplom der Österreichischen Ärztekammer vom 24. 5. 1995 wurde sein erfolgreicher Abschluss der Ausbildung in Österreich zum praktischen Arzt bestätigt. Seit Juli 1995 ist er als praktischer Arzt in G***** tätig und führt dabei ausschließlich Akupunktur- und Kräuterbehandlungen durch. Bereits im Jahr 1997 ersuchte die Beklagte Dr. C***** mit Schreiben vom 27. 6. 1997 um die Übermittlung einer Fotokopie seines Ausbildungsnachweises. Da Dr. C***** diesem Ersuchen nicht nachkam, wurde er von der Beklagten nicht in die Liste der anerkannten Akupunkteure aufgenommen. Am 15. 8. 1998 beantragte Dr. C***** bei der Österreichischen Ärztekammer die Ausstellung eines ÖÄK-Diploms für Akupunktur. Mit Schreiben vom 21. 1. 1999 wurde ihm mitgeteilt, dass er ein Diplom erst nach Ablegung einer Prüfung bei einer der in diesem Schreiben detailliert angeführten Akupunkturgesellschaften, etwa der österreichischen Gesellschaft für Akupunktur ausgestellt werden könne. Dr. C***** verfügt nach wie vor über kein Diplom der ÖÄK für die Ausübung von Akupunkturbehandlungen, weil er die von der Österreichischen Ärztekammer aufgezählten Gesellschaften zur Abnahme von Prüfungen für nicht ausreichend befähigt hält und die Ablegung der geforderten Prüfung ablehnt. Mit Bescheid vom 8. 11. 1999 anerkannte die Beklagte ihre Kostenverpflichtung im Umfang der bereits eingangs wiedergegebenen S 16.660,30 (EUR 1.210,75), lehnte jedoch einen weiteren Kostenersatz ab. Die Akupunkturbehandlung durch Dr. C***** sei nicht ersatzfähig, weil dieser nicht über die entsprechende Ausbildung (Diplom der ÖÄK) verfüge. Reisekosten würden innerhalb des Ortsgebietes nicht ersetzt. Parkgebühren und Organstrafverfügungen seien überhaupt nicht ersatzfähig.
Die Revision ist zulässig und teilweise berechtigt. Soweit die Klägerin die im Revisionsverfahren noch aufrecht erhaltenen Ansprüche darauf stützt, es stehe ihr deshalb voller Kostenersatz zu, weil der gegenständlichen Krankenbehandlung nicht ein "schicksalhaftes Krankheitsereignis" zugrunde liege, gegen dessen Folgen sie sozialversichert sei, sondern eine "fehlerhafte ASVG-Krankenbehandlung" durch "Erfüllungsgehilfen" der Beklagten, ist zunächst Folgendes festzuhalten:
Gegenstand der vorliegenden beim Landesgericht für Zivilrechtssachen Graz "als Arbeits- und Sozialgericht" eingebrachten Klage war nicht ein auf "Gewährleistung und Schadenersatz" gestützter Anspruch auf "vollen Kostenersatz" der bezahlten Arzthonorare (S 4 und 5 der Revision) - für den dem angerufenen Gerichtshof schon die Wertzuständigkeit fehlte - sondern ein ausdrücklich "aufgrund der bestehenden gesetzlichen Sozialversicherung nach ASVG" bei der beklagten Gebietskrankenkasse geltend gemachter Anspruch auf Kostenerstattung, den diese mit dem angefochtenen Bescheid vom 8. 11. 1999 nur teilweise zuerkannt hat, während das Mehrbegehren abgewiesen wurde (S 4 und 5 der Klage). Nur insoweit war der eingeklagte Kostenersatzanspruch als sozialrechtlicher Anspruch in der vorliegenden Sozialrechtssache zu untersuchen.
Auf die Frage, ob die Vorinstanzen (im Ergebnis) zu Recht nicht mit den mit Schriftsatz ON 6 hilfsweise ("so weit ein Leistungsanspruch der Klägerin gegenüber der Beklagten nicht schon aufgrund der sozialrechtlichen Bestimmungen besteht") geltend gemachten Gewährleistungs- und Schadenersatzansprüche der Klägerin befasst haben, ist aber - derzeit - nicht nur deshalb nicht weiter einzugehen, weil ihrem Hauptbegehren - wie noch zu zeigen sein wird - dem Grunde nach ohnehin (teilweise) Berechtigung zukommt, sondern auch aus folgenden Überlegungen:
Die Klägerin hat ihr diesbezügliches - nachträglich gestelltes - Eventualbegehren ausdrücklich auf einen anderen Rechtsgrund, und zwar auf das allgemeine Schuldrecht, insbesondere auf den Titel der Gewährleistung und des Schadenersatzes gestützt und dazu neue rechtserzeugende Tatsachen vorgebracht (ON 6 letzter Absatz). Es lag daher eine Klageänderung vor (RIS-Justiz RS0039393; RZ 1993/2), deren Zulässigkeit iSd § 235 Abs 2 und 3 ZPO im derzeitigen Verfahrensstadium jedoch nicht überprüft werden kann, weil die Vorinstanzen darüber noch nicht entschieden haben. Die Beklagte hat in ihrer Replik auf dieses nachträgliche Eventualvorbringen die Einrede der "unprorogablen sachlichen Unzuständigkeit" erhoben (ON 7), sodass es jedenfalls an der Einwilligung des Gegners zur Klageänderung fehlt. Darüber, ob ihre Zulassung - auch im Hinblick auf die fehlende Wertzuständigkeit des angerufenen Gerichtshofes erster Instanz (Streitwert: S 128.952,22 [EUR 9.371,32] sA) - überhaupt in Betracht kommt, wird noch zu entscheiden sein. Zu prüfen ist aber der im Hauptbegehren enthaltene und im Revisionsverfahren weiterhin strittige sozialrechtliche Anspruch der Klägerin.
Mit der gegen diesen Bescheid erhobenen Klage begehrte die Klägerin die Bezahlung von S 128.952,22 (EUR 9.371,32) samt Anhang als Differenz zwischen der von ihr ausgelegten Gesamtsumme von S 145.612,52 (EUR 10.582,07) und dem seitens der Beklagten bezahlten Betrag von insgesamt S 16.660,30 (EUR 1.210,75). Sämtliche Aufwendungen seien zur Behandlung notwendig und zweckmäßig gewesen. Die Operation, aus der die klagsgegenständlichen Leistungen resultierten, sei über Empfehlung der Beklagten in deren Vertragskrankenhaus ***** erfolgt. Die Klägerin habe daher wenig Vertrauen in das Institut der Beklagten und deren Vertragsärzte gehabt, weshalb sie andere Ärzte konsultiert habe. Dr. C***** sei ein weltweit anerkannter Fachmann auf dem Gebiet der Akupunktur, der in seinen Fähigkeiten jene des Chefarztes der Beklagten weit übertreffe (ON 1, 4 und 9). Wenn die Beklagte die Leistung eines Kostenersatzes von der Vorlage eines Ausbildungsnachweises der Österreichischen Ärztekammer abhängig mache, ohne inhaltlich die Qualität des behandelnden Arztes zu prüfen, stelle dies "einen Missbrauch des Rechtes" dar, weil Dr. C***** einen weit über den in der vorgesehenen Akupunkturausbildung hinausgehenden Wissensstand aufweise. Aus diesen Gründen nehme er auch an dem vorgesehenen Grundkurs in Akupunktur, der von Fachleuten ohnehin nicht anerkannt werde, nicht teil (ON 11). Mit Schriftsatz ON 6 stützte die Klägerin ihr Begehren hilfsweise - soweit ihr Leistungsanspruch gegenüber der Beklagten nicht schon aufgrund der bestehenden sozialrechtlichen Bestimmungen (ASVG oder Satzung) bestehe - auch auf das allgemeine Schuldrecht, insbesondere auf den Titel der Gewährleistung und des Schadenersatzes und stellte dazu folgende (neue) Behauptungen auf:
Den klagsgegenständlichen Heilbehandlungen und Maßnahmen liege keine schicksalhaft von der Klägerin hinzunehmende Krankheit zugrunde, sondern eine fehlerhafte Heilbehandlung im Zuge der Inanspruchnahme ärztlicher bzw medizinischer Leistungen, deren Durchführung die Beklagte angewiesen bzw verordnet habe. Die Klägerin habe vor der Unterleibsoperation am 4. 12. 1997 keinerlei neurologische Beschwerden gehabt. Diese seien erst im Zuge der Heilbehandlung verursacht worden. Die Beklagte habe für die Mängel dieser Heilbehandlung, die sie angeordnet habe, im Rahmen der gesetzlichen Gewährleistung und des Schadenersatzes einzustehen und hafte daher für sämtliche zur Regeneration der Klägerin anfallenden Kosten, sollten diese auch die Leistungsansprüche nach ASVG oder der Satzung übersteigen. Sämtliche Behandlungen seien zur zweckentsprechenden Heilung der Klägerin notwendig und zielführend gewesen (AS 62). Die Beklagte beantragte Klagsabweisung. Sie hielt den im Bescheid vertretenen Standpunkt aufrecht und berief sich dabei auf die Urkunden Beilage ./5 und ./6, die nachstehenden Inhalt haben:
Beilage ./5:
"17-FEB-2000 14:19 HAUPTVERBAND D. ÖlSVT +43 1 71132 3782
MEDIZINISCHE UND ÖKONOMISCHE ASPEKTE,
DIE BEI DER AUFNAHME DER AKUPUNKTUR IN DIE
HONORARRECHNUNGEN ZU BERÜCKSICHTIGEN SIND
Die nachstehenden Ausführungen über die Akupunkturbehandlung basieren auf der Empfehlung des Obersten Sanitätsrates über die Anerkennung der Nadelakupunktur als wissenschaftliche Heil- bzw Behandlungsmethode.
1. Positionstext
Ein einheitlicher Positionstext sollte auf Expertenebene festgelegt werden.
2. Anwendungsbereich
Als Anwendungsbereich für die Akupunkturbehandlung kommen jene Indikationen in Frage, die vom Obersten Sanitätsrat festgelegt worden sind; daneben hat der Oberste Sanitätsrat die "Kontraindikationen" aufgelistet, bei denen eine Akupunktur keinesfalls durchgeführt werden dürfte.
3. Methode
Als Methode kommt die Nadelakupunktur in Betracht; verschiedene Weiterentwicklungen, wie zB die Laserakupunktur, sind noch nicht ausreichend wissenschaftlich untermauert. Die Akupunktur sollte mittels Stahlnadeln durchgeführt werden; Gold- oder Silbernadeln bringen hinsichtlich der therapeutischen Wirksamkeit keinen nachweisbaren Vorteil. Der Oberste Sanitätsrat empfiehlt grundsätzlich Einmalnadeln; nach Aussage der Chefärzte könnten bei sorgfältiger Sterilisation die Stahlnadeln mehrmals verwendet werden. Dazu konnte in Erfahrung gebracht werden, dass gegenwärtig von einer kasseneigenen Einrichtung bzw einem namhaften Arzt ausschließlich Stahlnadeln und diese nach sorgfältiger Sterilisation mehrmals verwendet werden.
4. Nadelausstattung
Als Grundausstattung für die Akupunkturtherapie kann mit bis zu 200 Stahl-(Einmal-)nadeln unterschiedlicher Größe gerechnet werden. Pro Patient werden durchschnittlich zwischen 16 und 20 Nadeln gesetzt (diese Angaben wurden von Institutionen gemacht, die eine Patientenfrequenz von bis zu 15 Akupunkturbehandlungen pro Tag aufweisen).
5. Zahl der Behandlungen
Eine Akupunkturtherapie wäre mit maximal 10 Sitzungen zu begrenzen. Um überhaupt einen Behandlungserfolg erzielen zu können, müssten zumindest 5 Sitzungen pro Therapie durchgeführt werden. Eine Unterschreitung der Mindestzahl (Nichterscheinen des Patienten, Unverträglichkeit) könnte sich auf die Höhe des Tarifsatzes auswirken (siehe Punkt 9).
6. Chefarztbewilligung
Jede Akupunkturbehandlung sollte vor Beginn der Therapie einer chefärztlichen Bewilligung unterliegen. Eine nachträgliche Bewilligung sollte nur mit ausführlicher medizinischer Begründung in besonders gelagerten Fällen zulässig sein.
7. Dauer einer Akupunkturbehandlung (Sitzung)
Das Setzen der Nadeln, das ausschließlich vom ausgebildeten Arzt durchgeführt werden darf, erfordert einen Zeitaufwand von durchschnittlich 5 Minuten. Anschließend muss der Patient mit den gesetzten Nadeln ca 20 Minuten im Ordinationsbereich liegen (dabei ist die Anwesenheit des Arztes nicht unbedingt erforderlich; er muss jedoch jederzeit erreichbar sein). Insgesamt errechnet sich ein durchschnittlicher Zeitaufwand für eine Sitzung von rund 30 Minuten.
8. Verlauf einer Akupunkturtherapie
Beim ersten Kontakt zwischen Arzt und Patient entscheidet der Behandler, ob eine Akupunkturbehandlung indiziert ist. Dies erfordert jedenfalls eine eingehende Anamnese und eine klinische Untersuchung, wobei bereits bei der Erstuntersuchung mit der Nadelsetzung begonnen werden sollte. In der Folge wird in der nächsten Sitzungen (mindestens 4, maximal 9) die Therapie (Nadelsetzung) durchgeführt. Zu Ende der Akupunkturtherapie sollte ein Gespräch zwischen Arzt und Patient, das jedoch nicht gesondert honoriert werden sollte, über den Erfolg bzw den Misserfolg der Therapie stattfinden.
9. Höhe des Tarifsatzes
Dazu stellen die Chefärzte fest: Eine Akupunkturtherapie sollte als globaler Vorgang angesehen werden. Die Honorierung der Erstuntersuchung (Anamnese, klinische Untersuchung) könnte aufgrund der in der Honorarordnungen dafür vorgesehenen Grundleistungspositionen (Fallpauschale bzw sonstige Grundvergütungen) erfolgen. Für die Therapie (die Nadelsetzung) selbst könnte als Honorar ein Betrag von S 500,-- bei einer Mindestzahl von 5 Sitzungen angesetzt werden. Die Höhe des vorgeschlagenen Honorares ergibt sich aus Analogien zu bisherigen Leistungen für die Akupunktur bei der Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, der Honorierung von i.v. Injektionen in Niederösterreich sowie der Vergütung von Paravertebral-Infiltrationen bei der Sozialversicherungsanstalt der Bauern.
Eine gesonderte Honorierung jeder einzelner Sitzungen erscheint nicht zielführend, da dies nur sehr schwer kontrollierbar und administrierbar ist.
Für die Akupunkturtherapie ergäbe sich somit folgendes Gesamthonorar:
a) Erstuntersuchung
Behandlungspauschale,
Anamnese, klinische Untersuchung) sonstige Grundleistungsvergütungen
1. Nadelung
b) 2. bis 4. bzw 2. bis 9. Nadelung
Therapie = S 500,--
"OE Leistungswesen
Graz, 27.05.1997
Sf/Ha/Wa
P r o t o k
o l l
über die 9.
Gruppenleiterbesprechung
vom 22. 5.
1997
Anwesende:
Hr. S*****
Hr. J*****
Hr. P*****
Hr. L*****
Hr. S*****
Fr. L*****
Hr. H*****
Hr. O*****
Fr. S*****
Hr. P*****
Hr. B*****
Hr. P*****
Hr. E*****
Hr. P*****
Hr. F*****
Hr. S*****
Fr. G*****
Hr. S*****
Hr. G*****
Hr. T*****
Hr. H*****
Hr. W*****
Fr. H*****
Beginn: 13.00 Uhr
...................
96.305 (EUR 6.998,76) - das sind S 77.200 (EUR 5.610,34) für die Akupunkturbehandlungen Dris. C***** und S 19.105 (EUR 1.388,42) für Fahrtkosten der Klägerin - abgewiesen wurde, richtet sich die Revision der Klägerin aus dem Grund der unrichtigen rechtlichen Beurteilung mit dem Antrag, die erstinstanzliche Entscheidung im angefochtenen Umfang dahin abzuändern, dass dem Klagebegehren stattgegeben werde; hilfsweise wird ein Aufhebungsantrag gestellt. Die Beklagte beantragt, der Revision nicht Folge zu geben.
Was die Kosten für die Akupunkturbehandlung betrifft, macht die Revisionswerberin geltend, dass ihr Ersatzanspruch aus äußerst formalistischen Überlegungen abgelehnt worden sei. Sie gesteht zwar zu, dass die Qualifikationen des behandelnden Arztes im Bereich der Akupunktur gegenüber der Beklagten "nicht vorgewiesen" wurden. Diese seien jedoch ohnehin "für alle - auch für die Beklagte" zweifelsfrei festgestanden. Eine formale chefärztliche Beurteilung sei daher entbehrlich. Wenn in der Gruppenleiterbesprechung vom 22. 5. 1997 beschlossen wurde, nur Akupunkteure mit ÖÄK-Diplom zu honorieren, sei dies gegenüber der Klägerin nicht verbindlich. Die chefärztliche Genehmigung hätte durch das Gericht ersetzt werden können. Die Klägerin habe daher gemäß § 37 der Satzung der Beklagten Anspruch auf zumindest 80 vH von S 165,30 je Akupunkturbehandlung. Diesen Ausführungen kommt Berechtigung zu.
In § 133 Abs 2 ASVG wird als Maßstab festgelegt, dass die Krankenbehandlung ausreichend und zweckmäßig sein muss, jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten darf. Diese Bestimmung legt den Umfang des Krankenbehandlungsanspruches fest, den der Versicherte in concreto bei Vorliegen eines behandlungsbedürftigen Leidens gegen die Krankenversicherung geltend machen kann. Die Beschränkung des Leistungsumfanges auf das Maß des Notwendigen enthält auch das Gebot der Wirtschaftlichkeit der Krankenbehandlung, das vor allem in den Richtlinien des Hauptverbandes sowie durch die Judikatur näher konkretisiert wird (10 ObS 315/00x). Die in der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze finden sich daher in ähnlicher Weise auch in den vom Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger verlautbarten aktuellen Richtlinien über die Berücksichtigung ökonomischer Grundsätze bei der Krankenbehandlung gemäß § 31 Abs 5 Z 10 ASVG (im Folgenden kurz: RÖK), SozSi, Amtliche Verlautbarung Nr 40/1996. Diese Richtlinien sind nach dem Gesetz für die Vertragspartner (§§ 338 ff ASVG) verbindlich und es sind in ihnen jene Behandlungsmethoden anzuführen, die entweder allgemein oder unter bestimmten Voraussetzungen (zB für die gewissen Krankheitsgruppen) erst nach einer chef- oder kontrollärztlichen Bewilligung des Versicherungsträgers anzuwenden sind. Wenn der Chefarzt die Bewilligung verweigert hat der Versicherte dagegen kein Rechtsmittel. Er hat aber jedenfalls die Möglichkeit sich die begehrten medizinischen Leistungen und qualifizierten Pflegeleistungen privat zu verschaffen und Kostenersatz zu begehren. Weigert sich der Krankenversicherungsträger, Kostenersatz zu leisten, kann der Versicherte eine Leistungsklage vor dem Sozialgericht einbringen. Das Gericht hat dann selbständig zu prüfen, ob diese Leistungen notwendig waren, ohne dabei in irgendeiner Weise an die Stellungnahme des Chefarztes gebunden zu sein (10 Ob 315/00x mwN). Im hier zu beurteilenden Fall geht es aber nicht um eine durch den Chefarzt verweigerte Bewilligung der Akupunkturbehandlung. Die beklagte Partei gesteht nämlich zu, dass sie gemäß § 131b ASVG in den Fällen, in denen noch keine Verträge für eine Berufsgruppe bestehen, den Versicherten die in der Satzung festgelegten Kostenzuschüsse zu leisten habe, und hält dem Begehren der Klägerin auf Ersatz der Akupunkturbehandlungskosten lediglich entgegen, dass nach der Satzung ein Anspruch auf Kostenerstattung nur dann gebühre, wenn der betreffende Arzt über eine entsprechende Ausbildung verfüge; erforderlich sei ein Diplom der österreichischen Ärztekammer. Diese Ansicht findet in den anzuwendenden generellen Normen jedoch keine Deckung.
Die bis zum 30. 6. 1999 anzuwendende Fassung der Satzung 1995 der Beklagten lautet dazu wie folgt:
"Kostenzuschüsse bei Fehlen vertraglicher Regelungen
§ 37.
Stehen Vertragspartner für ...
Aktupunkturbehandlungen ...
auf Rechnung der Kasse nicht zur Verfügung, weil Verträge nicht zustande gekommen sind, leistet die Kasse nach Vorlage der saldierten Honorarnote Kostenzuschüsse nach der Regelung im Anhang 6 zur Satzung."
Anhang 6 der Satzung regelt den Kostenersatz für Akupunkturbehandlungen wie folgt:
"6. Akupunkturbehandlungen, je Sitzung 80 % des Betrages von S 165,30.
Pro Fall und Quartal werden Kostenzuschüsse maximal für 10 Sitzungen unter folgenden Voraussetzungen gewährt.
a) Die Nadelakupunktur muss nach Kriterien erfolgen, die vom Obersten Sanitätsrat anerkannt sind.
b) Über die erbrachten Akupunkturbehandlungen sind solche Aufzeichnungen zu führen, dass für die Kasse nachvollziehbar ist, ob die Indikationen des Obersten Sanitätsrates vorliegen. Die Diagnose muss den Indikationen entsprechen.
c) Die Akupunkturbehandlung darf nicht durch Fachärzte für Augenheilkunde und Optometrie, Fachärzte für Dermatologie, Fachärzte für Laboriumsdiagnostik und Fachärzte für Radiologie erfolgen.
auszugsweise abgedruckt auch in Kux ua, Komm zum ÄrzteG³, 348 ff [Anh
20]; vgl - auch zur Rechtsgrundlage des OSR - 10 ObS 382/98v = SSV-NF
13/65 = RdW 1999, 805 = SozSi 2000, 132 [Kletter]). Die darin
Abs 6
Bei Inanspruchnahme eines Wahlarztes (eines Wahldentisten, einer
Wahleinrichtung) oder eines Wahlpartners zur Erbringung von
Leistungen, die der ärztlichen Hilfe gleich gestellt sind, gelten die
Absätze 1 bis 5 mit der Einschränkung, dass Reise- und Fahrtkosten
höchstens mit dem Betrag ersetzt werden, der bei Inanspruchnahme
- des nächst erreichbaren Vertragsarztes (des nächst erreichbaren
Vertragsdentisten) bzw
- der nächst erreichbaren eigenen Einrichtung oder
Vertragseinrichtung bzw
- des nächst erreichbaren sonst in Betracht kommenden
Vertragspartners zu ersetzen gewesen wäre."
Bei der Festsetzung des Ausmaßes des Kostenersatzes ist nach § 135
Abs 4 ASVG auf die örtlichen Verhältnisse und auf den den
Versicherten ... bei Benützung des billigsten öffentlichen
Verkehrsmittels erwachsenden Reisekostenaufwand Bedacht zu nehmen.
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