10ObS75/00b – OGH Entscheidung

Das Berufungsgericht gab der Berufung der Klägerin nur teilweise Folge. Es bestätigte die Abweisung eines Teilbetrages von S 32.280,-- mit Teilurteil, hob das erstgerichtliche Urteil im Übrigen auf und verwies die Rechtssache zur Verhandlung und Entscheidung an das Erstgericht zurück. Es sprach weiters aus, dass die Revision und der Rekurs an den Obersten Gerichtshof zulässig seien. In rechtlicher Hinsicht beurteilte es den Sachverhalt wie folgt:

Der Ansicht der Klägerin, dass die Beschränkung der Kostenerstattung auf 80 vH des Vertragstarifes durch § 131 Abs 1 ASVG idF BGBl 1996/411 verfassungswidrig sei, könne nicht gefolgt werden. Sie verstoße weder gegen den Gleichheitsgrundsatz noch gegen den verfassungsrechtlichen Eigentumsschutz und auch nicht gegen das Grundrecht der Erwerbsfreiheit. Die Satzung gewähre im Fall des festsitzenden Zahnersatzes eine Geldleistung, im Fall des abnehmbaren Zahnersatzes eine Sachleistung. Im außervertraglichen Bereich könne ein Arzt sein Honorar frei bestimmen, der Versicherte habe aber nur Anspruch auf die Zuschusszahlung durch den Versicherungsträger im Ausmaß von 50 vH des - im fortgesetzten Verfahren noch festzustellenden - Marktpreises der erbrachten Leistung. Das erstinstanzliche Urteil sei daher in der Abweisung eines Klagebetrages von S 32.280,-- (S 38.400,-- Rechnungsbetrag abzüglich S 6.120,-- als Zahlung der Beklagten für vertragliche Leistungen) zu bestätigen, im Übrigen aufzuheben.

Gegen das Teilurteil richtet sich die Revision der Klägerin, in der unter anderem verfassungsrechtliche Argumente gegen die Bestimmung des § 131 Abs 1 ASVG vorgetragen werden. Sie regte an, der Oberste Gerichtshof möge beim Verfassungsgerichtshof einen Antrag auf Aufhebung des § 131 Abs 1 und 6 ASVG als verfassungswidrig und der jeweils einschlägigen Satzungsbestimmungen als gesetzwidrig stellen. Gegen den Aufhebungsbeschluss richten sich die Rekurse beider Parteien. In den Rechtsmittelgegenschriften wird beantragt, jeweils dem Rechtsmittel der anderen Partei nicht Folge zu geben.

1.1.2. Wie insbesondere der Oberste Gerichtshof in seinen Anträgen selbst einräumt, unterliegen die Vertragsärzte als Gegenleistung dafür, daß sie mit einer entsprechend stabilen Einkommensmöglichkeit durch den Patientenkreis der sozialversicherten Personen rechnen können, einer Reihe von vertraglichen Verpflichtungen, die für alle anderen niedergelassenen Ärzte nicht gelten. Schon diese Unterschiede im Tatsächlichen lassen eine schematische Betrachtungsweise beider Möglichkeiten der Leistungserbringung sub titulo ihrer medizinischen Gleichwertigkeit nicht zu. Im übrigen geht es im vorliegenden Fall der Sache nach nicht um die Zulässigkeit einer Verschiedenbehandlung der Ärzte, zumal die Honorarnote des Wahlarztes vom Patienten in voller Höhe beglichen, insoweit auch der Wert der von ihm erbrachten Leistung durch nichts in Frage gestellt wird und der Wahlarzt auch in der Frage der Kostenerstattung nicht weiter wirtschaftlich involviert ist.

1.1.3. Auch der "Grundsatz der freien Arztwahl", dem die genannte Bestimmung nach den Anträgen dienen soll, ist - wie die Bundesregierung mit Recht betont - kein Verfassungsgrundsatz. Er ist vielmehr der einfachgesetzlichen Ausgestaltung vorbehalten und kann insoweit auch eingeschränkt werden, sofern die Einschränkung nicht ihrerseits verfassungsrechtlichen Bedenken begegnet. Es ist im übrigen auch nicht ersichtlich, aus welchem Grunde durch eine Beschränkung der Kostenerstattung der Grundsatz der freien Arztwahl betroffen wäre, zumal der krankenversicherte Patient nicht vom Sozialversicherungsträger einem bestimmten Arzt zugewiesen wird, sondern seinen Vertrauensarzt unter mehreren Vertragsärzten, allenfalls auch unter Wahlärzten weiterhin frei wählen kann.

1.2. Nicht anders verhält es sich im Ergebnis mit der vom Oberlandesgericht Graz unter Gleichheitsgesichtspunkten vertretenen Auffassung, es sei die "Frequentierung von Wahlärzten und von Vertragsärzten in möglichst gleicher Weise [zu] gewährleisten" und dürfe nicht "Teile der Versichertengemeinschaft (insbesondere weniger Begüterte) von der Inanspruchnahme eines Wahlarztes ausschließen". Der duch Wahlarztpatienten verursachte höhere Verwaltungsaufwand sei - nach Auffassung dieses Oberlandesgerichtes - von der gesamten Versichertengemein- schaft zu tragen und dürfe nicht nur den Wahlarztpatienten angelastet werden.

1.2.1. Darauf ist zunächst zu erwidern, daß ein in Abhängigkeit von der Höhe des Erwerbseinkommens beitragsfinanziertes System der gesetzlichen Krankenversicherung wie jenes im ASVG geregelte, welches die Bereitstellung von gesundheitsbezogenen Leistungen primär als Sachleistungen und hier wieder vorrangig durch niedergelassene Vertragsärzte, sodann auch durch Vertragseinrichtungen und eigene Einrichtungen der Sozialversicherungsträger bewirkt (vgl das E vom 10. März 1999, G 64, 65/98), an sich keinen verfassungsrechtlichen Bedenken begegnet. Die denkbaren Alternativen eines solchen Sachleistungssystems hat der Gesetzgeber - worauf der Gerichtshof ebenfalls in dem zuletzt genannten Erkenntnis hingewiesen hat - dahin eingeschränkt, daß er den Sozialversicherungsträger verpflichtet, in erster Linie (§ 338 Abs 1 ASVG) Verträge mit niedergelassenen freiberuflich tätigen Ärzten (und anderen befugten Berufsgruppen) auf der Grundlage von Gesamtverträgen abzuschließen: Gem. § 338 Abs 2 ASVG ist durch solche Verträge "die ausreichende Versorgung der Versicherten und ihrer anspruchsberechtigten Angehörigen mit den gesetzlich und satzungsmäßig vorgesehenen Leistungen sicherzustellen".

1.2.2. In einem solchen System ist es von verfassungswegen nicht geboten, "die Frequentierung von Vertragsärzten und Wahlärzten in möglichst gleicher Weise zu gewährleisten"; es darf aber ohne Vorliegen besonderer Gründe angesichts des hohen Stellenwertes, welcher der Gesundheit zukommt, nicht die Folge eines solchen, vom Gesetzgeber eingerichteten Systems sein, den Zugang zur anderweitigen ärztlichen Versorgung auch dann zu erschweren oder gar unmöglich zu machen, wenn dies für den Versicherungsträger keinen höheren Kostenaufwand verursachte, als er bei Inanspruchnahme eines Vertragsarztes entstünde. Angesichts des wichtigen öffentlichen Interesses an der Sicherstellung einer flächendeckenden Gesundheitsversorgung kann nämlich ein Bedarf nach wahlärztlicher Hilfe, sei es im Falle von Systemlücken (zB regional unzureichende Dichte an einem Vertragsärzteangebot bestimmter Fachrichtungen), sei es wegen der Besonderheiten des Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient, nicht geleugnet werden, wovon im übrigen auch das Gesetz in § 135 Abs 2 ASVG, durch die Erwähnung der Wahlärzte neben den Vertragsärzten selbst ausgeht.

1. .3. Soweit die angefochtene Regelung vorsieht, daß bei Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe außerhalb des Sachleistungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung an den Versicherten um 20 vH herabgesetzte Leistungen gegenüber jenen Leistungen zu erbringen sind, die der Versicherungsträger bei Inanspruchnahme eines Vertragsarztes zu entrichten gehabt hätte, bedarf dies daher der sachlichen Rechtfertigung. Einer solchen Rechtfertigung entbehrt die Regelung im Ergebnis jedoch nicht:

1.3.1. Der Gesetzgeber ist nach dem bisher Gesagten von verfassungswegen nicht verhalten, Mehraufwendungen, welche durch eine Inanspruchnahme von ärztlicher Hilfe bei einem Wahlarzt entstehen, auf alle Versicherten zu verteilen. Es darf damit vielmehr die Verursacher belasten. Es ist auch verfassungsrechtlich zulässig, solche Mehraufwendungen im Wege einer vergröbernden Regelung pauschalierenden Charakters (dazu allgemein vgl zB VfSlg 3595/1959, 5318/1966, 8457/1978) zu berücksichtigen, sofern diese nicht den Erfahrungen des täglichen Lebens widerspricht (VfSlg 13726/1994).

1.3.2. Als Grundlage einer solchen Regelung darf der Gesetzgeber freilich nicht nur die tatsächlichen Verwaltungsmehrkosten berücksichtigen, die durch die Kostenrückerstattung nach Inanspruchnahme eines Wahlarztes, aber auch allenfalls durch besondere Kontrollmaßnahmen entstehen, sondern er darf auch andere potentielle Kostenfaktoren mit in Betracht ziehen, wie zB eine im Verhältnis zu Vertragsärzten zusätzlich erschwerte Sicherstellung der Beachtung ökonomischer Grundsätze bei der Leistungserbringung durch Wahlärzte. Wenn die damit im Interesse der Systemerhaltung erzielte Kostenersparnis allenfalls auch eine gewisse Schranke des Zuganges zu Wahlärzten mit sich bringt, so vermag dies an der verfassungsrechtlichen Beurteilung einer solchen Regelung nichts zu ändern.

1.3.3. Die Bewertung der Notwendigkeit und der Wirkung einer solchen Regelung ist grundsätzlich Sache des Gesetzgebers, soweit dieser nicht erkennbar von unzutreffenden Annahmen ausgeht oder die Regelung sonst sachlichen Bedenken begegnet. Es bestehen angesichts der von den beteiligten Krankenversicherungsträgern, aber auch von der Bundesregierung dargelegten, insoweit im Verfahren auch unbestritten gebliebenen Zusammenhänge keine Bedenken gegen die Annahme des Gesetzgebers, es sei angesichts der Zunahme der Fälle von Inanspruchnahmen von Wahlärzten und unter Berücksichtigung aller genannten Kostenfaktoren zur Hintanhaltung einer übermäßigen Belastung der Krankenversicherungsträger erforderlich, die Erstattungsbeträge gegenüber dem Vertragsarzttarif um 20 % zu senken. Dabei ist es nicht erforderlich, daß der Verfassungsgerichtshof in eine betriebswirtschaftliche Feinanalyse der dabei berücksichtigten Kostenfaktoren eintritt."

Nach Zustellung dieses Erkenntnisses des Verfassungsgerichtshofes war das unterbrochene Revisionsverfahren von Amts wegen fortzusetzen.

Demnach erweist sich die Revision der Klägerin aus den zutreffenden Gründen des angefochtenen (Teil )Urteils als unberechtigt. Hingegen kommt den Rekursen gegen den Aufhebungsbeschluss (zumindest im Ergebnis) insoweit Berechtigung zu, als die Sache im Sinne einer vollen Abweisung des Klagebegehrens spruchreif ist.

Wie schon das Berufungsgericht dargelegt hat, bestreitet die Klägerin nicht, dass die Abrechnung der ihr bereits erstatteten Kosten von S

16.200 im Sinne der Entscheidung des Erstgerichtes der hier anzuwendenden Satzung der Beklagten einschließlich ihrer Anhänge und der Honorarordnung füor Vertragszahnärzte entspricht. Sie erblickt die unrichtige rechtliche Beurteilung ausschließlich darin, dass mit §§ 131 Abs 1 und 6, 131b und 135 Abs 3 ASVG angeblich verfassungswidrige Geetze und mit §§ 32 und 35 der Satzung samt Anhängen 1 bis 4 gesetzwidrige Verordnungen angewendet worden seien, weshalb ihr nicht die gesamten Kosten der Inanspruchnahme einr Wahlzahnärztin erstattet worden seien.

Durch das oben wiedergegebene Erkenntnis des Verfassungsgerichtshofes ist den Einwendungen der Klägerin zum größten Teil der Boden entzogen. Dies betrifft auch die Revisionsausführungen zu der Bestimmung des § 131b ASVG ("Kostenzuschüsse bei Fehlen vertraglicher Regelungen"). Der Fall, dass zwar ein Vertrag existiert, die Erbringung einer bestimmten Leistung aber in diesem Vertrag nicht als Sachleistung vorgesehen ist, ist weder in § 131a noch in § 131b ASVG geregelt (so Pkt A.1.2.2 des Erkenntnisses des Verfassungsgerichtshofes); die zuletzt genannte Bestimmung wäre daher auf den vorliegenden Fall allenfalls nur analog anwendbar. Der Verfassungsgerichtshof hat aber auch § 131b ASVG geprüft und den Antrag des Oberlandesgerichtes Innsbruck auf Aufhebung dieser Bestimmung mit der Begründung abgewiesen, dass die Formulierung des Gesetzes als ausreichend bestimmt bzw die Verordnung ausreichend determinierend anzusehen ist.

Wie bereits ausgeführt, können nach § 153 Abs 2 ASVG an Stelle der Sachleistung auch Zuschüsse zu den Kosten eines Zahnersatzes geleistet werden, die durch die Satzung näher zu regeln sind. Auch im Lichte des Erkenntnisses des Verfassungsgerichtshofes vom 11.10.1993, V 21, 22/92, Slg 13.571, wonach die Festlegung der betragsmäßigen Höhe von Zuschüssen zu Zahnersatz in einem nicht mehr unter den Begriff "Kostenbeteiligung" fallenden Ausmaß gesetzwidrig ist, bestehen gegen die betragsmäßige Höhe der von der Beklagten für den aus medizinischen Gründen notwendigen festsitzenden Zahnersatz geleisteten Zuschüsse (hier S 2.100 zuzüglich 20 % USt, also S 2.520 für jedes Implantat) keine Bedenken in Richtung einer Gesetzwidrigkeit:

Kostenzuschüsse kommen dort in Betracht, wo es keinen Vertragstarif gibt, wie hier im Fall der Implantate. Der Kostenzuschuss ist ein satzungsmäßiger Fixbetrag, der sich aber nicht am freien Marktpreis orientiert. Wie der Verfassungsgerichtshof in seinem Erkenntnis vom 17.10.1998, V 81/97, SozSi 1998, 961, ausgesprochen hat, sind die Kassen zunächst einmal von Gesetzes wegen nicht gehalten, Kostenzuschüsse überhaupt vorzusehen. Kostenzuschüsse für Leistungen, hinsichtlich derer ein Tarif mangels Zustandekommens entsprechender vertraglicher Vereinbarungen nicht vorgesehen ist, haben sich aber jedenfalls an den für vergleichbare Pflichtleistungen festgelegten Tarifen zu orientieren. Die Alternative des § 153 Abs 2 ASVG (Zahnersatz als Sachleistung unter Kostenbeteiligung oder an deren Stelle ein Kostenzuschuss) besagt, dass - allenfalls vorgesehene - Kostenzuschüsse zu im Wesentlichen gleichen Leistungen des Krankenversicherungsträgers führen müssen, nicht aber für den Versicherten zum gleichen wirtschaftlichen Ergebnis wie bei einer Kostenbeteiligung an erbrachten Sachleistungen. Unter diesen Prämissen hielt der Verfassungsgerichtshof einen Kostenzuschuss von 1.000 S für eine Krone als verfassungsrechtlich unbedenklich, weil er im Rahmen der durchschnittlichen Höhe des dem Versicherungsträger für vergleichbare Sachleistungen (aufwendigerer abnehmbarer Zahnersatz) auf Grund bestehender Tarife entstehenden Aufwandes liegt. Damit hat der Verfassungsgerichtshof ausgesprochen, dass bei Prüfung der Angemessenheit von Zuschüssen nicht auf ungeregelte Marktpreise, sondern auf bestehende Vertragstarife für vergleichbare Leistungen abzustellen ist. Der Oberste Gerichtshof hat im Hinblick auf dieses Erkenntnis keine Bedenken gegen die hier in Rede stehenden Satzungsbestimmungen aus dem Blickwinkel einer Gesetzwidrigkeit. Daraus folgt aber, dass es der vom Berufungsgericht für erforderlich gehaltenen Verfahrensergänzung zur Feststellung der Marktpreise für Zahnimplantate nicht bedarf. Dass der gewährte Zuschuss für ein Implantat den aufgezeigten Grundsätzen widerspricht, wurde nicht dargetan und ist nach den Verfahrensergebnissen auch nicht anzunehmen.

Da die Sache im Sinne einer Abweisung des Klagebegehrens spruchreif ist, konnte der Oberste Gerichtshof gemäß § 519 Abs 2 letzter Satz ZPO über die Rekurse beider Parteien durch Urteil in der Sache selbst durch Wiederherstellung des erstinstanzlichen Urteils erkennen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 77 Abs 1 Z 2 lit b ASGG. Mit Rücksicht auf die rechtliche Problematik des Falles und die aus dem Vermögensbekenntnis zur Erlangung der Verfahrenshilfe hervorgehenden bescheidenen Einkommens- und Vermögensverhältnisse der Klägerin entspricht es der Billigkeit, ihr die halben Vertretungskosten im Berufungs- und im Revisionsverfahren sowie einen Pauschalbetrag von 20.000 S zuzüglich Umsatzsteuer für ihre Vertretung im Normenprüfungsverfahren vor dem Verfassungsgerichtshof zuzuerkennen.