10ObS380/98z – OGH Entscheidung

Mit Bescheid vom 25. 10. 1994 lehnte die beklagte Partei den Antrag des Klägers auf Ersatz der Kosten des Zahnersatzes mit der Begründung ab, daß die Brücke Anlaß zu statischen bzw medizinischen Bedenken gebe.

Gegen diesen Bescheid erhob der Kläger Klage mit dem Begehren, die beklagte Partei zu einer Ersatzleistung von 21.000 S zu verpflichten. Medizinische oder statische Bedenken bestünden nicht, die Brücke sei sehr massiv, und es sei eine Lebensdauer von 8 bis 10 Jahren zu erwarten. Da pro Zahn eine Ersatzleistung von zumindest 1.400 S erbracht werde, bestehe Anspruch zumindest auf einen Betrag von 21.000 S. Unabhängig von allfälligen Bedenken gegen die Porzellanbrücke habe die beklagte Partei jedoch gemäß § 69 Abs 2 iVm Abs 6 B-KUVG die Kosten der Beschaffung des unentbehrlichen Zahnersatzes in der Höhe des Betrages zu ersetzen, der bei Inanspruchnahme eines Vertragspartners aufzuwenden gewesen wäre; sie müsse daher jedenfalls für den Ersatz von 15 Zähnen a 1.000 S aufkommen, so daß das Begehren zumindest in dieser Höhe gerechtfertigt sei.

Die beklagte Partei beantragt die Abweisung der Klage. Die Brücke gebe zu statischen und medizinischen Bedenken Anlaß, überdies handle es sich um eine Freiendbrücke, so daß gemäß Punkt 33. Abs 2 der Krankenordnung der beklagten Partei Kosten hiefür nicht zu übernehmen seien.

Das Erstgericht gab dem Klagebegehren (abgesehen von der - unangefochten gebliebenen - Abweisung des Zinsenbegehrens) statt. Da die Brückenkonstruktion mit Risikofaktoren behaftet sei, komme eine Ersatzleistung nach Punkt 33. Abs 2 der Krankenordnung der beklagten Partei nicht in Frage. Die beklagte Partei sei jedoch gemäß § 69 Abs 2 B-KUVG verpflichtet, dem Kläger den unentbehrlichen Zahnersatz zu gewähren, wobei im Fall der Inanspruchnahme eines Nichtvertragspartners der bei Inanspruchnahme eines Vertragspartners aufzuwendende Betrag gebühre. Unbestritten sei, daß die Gebißsanierung beim Kläger notwendig gewesen sei. Die beklagte Partei wäre jedenfalls verpflichtet gewesen, dem Kläger zu den Kosten eines abnehmbaren Zahnersatzes einen Zuschuß von 32.470 S zuzüglich 20 % Umsatzsteuer zu gewähren. Da das Klagebegehren in diesem Betrag Deckung finde, sei es in vollem Umfang berechtigt.

Das Berufungsgericht wies über Berufung der beklagten Partei das Klagebegehren ab. Gemäß § 69 Abs 2 B-KUVG habe die beklagte Partei nur den unentbehrlichen Zahnersatz zu gewähren, dementsprechend nur Leistungen zu erbringen, die zur Erreichung des angestrebten Zieles zweckmäßig seien. Dies sei bei Leistungen des Zahnersatzes dann der Fall, wenn sie geeignet seien, die durch das Fehlen von Zähnen beeinträchtigten Funktionen des Kauens, Beißens und Sprechens wiederherzustellen; es müsse sich um für diese Zwecke wirksame Maßnahmen handeln. Dies sei hier nicht der Fall, weil die Brückenkonstruktion im Unterkiefer des Klägers aus verschiedenen Gründen nicht dem von der herrschenden Lehre geforderten Standard entspreche und daher bedenklich und riskant sei. Ein Anspruch gemäß Punkt 33. der Krankenordnung scheide daher aus. Auf § 69 Abs 6 könne der Anspruch nicht gegründet werden, weil diese Bestimmung nur eine Regelung für den Fall der Inanspruchnahme eines Nichtvertragsarztes treffe, jedoch keinen eigenständigen Leistungsanspruch schaffe. Ein Bereicherungsanspruch scheide aus, weil Leistungen gegen den Versicherungsträger nur im Rahmen des sozialversicherungsrechtlichen Schuldverhältnisses geltend gemacht werden könnten.

Gegen dieses Urteil richtet sich die vom Berufungsgericht zugelassene Revision des Klägers aus dem Revisionsgrund der unrichtigen rechtlichen Beurteilung mit dem Antrag, die angefochtene Entscheidung dahin abzuändern, daß das Urteil des Erstgerichtes wiederhergestellt werde. Die beklagte Partei beantragt, der Revision nicht Folge zu geben.

Die beklagte Partei hat sich zur Begründung ihres Antrages auf Abweisung der Klage auf die Bestimmung des Punktes 33. der Krankenordnung berufen. Diese hatte folgenden Wortlaut:

"33. (1) Die BVA gewährt für die Kosten von vertraglich nicht sichergestellten, individuell angefertigten Zahnkronen, Stiftzähnen und Brücken je Einheit einen Zuschuß bis zur Höhe des im Anhang zur Krankenordnung angeführten Betrages, wenn die Erhaltung eines Zahnes mit gesunder oder sanierter Wurzel bzw die Wiederherstellung seiner Funktion durch andere konservierende Methoden nicht mehr möglich ist. Dieser Zuschuß wird bei neuerlicher Anfertigung von Zahnkronen, Stiftzähnen und Brücken frühestens nach Ablauf von vier Jahren geleistet.

(2) Weitere Voraussetzung für die Gewährung des Zuschusses ist die Beseitigung einer störenden Lücke durch den Stiftzahn; Zahnbrücken müssen einen für die Kaufunktion empfindlichen Zahnmangel beheben oder störende Lücken beseitigen. Bei entsprechender medizinischer Indikation schließt ein herausnehmbarer Zahnersatz im gleichen Kiefer die Gewährung des Zuschusses zu den Kosten einer Zahnbrücke nicht aus. Freiendbrücken im Seitenzahnbereich sowie Brücken, die zu statischen oder medizinischen Bedenken Anlaß geben, werden nicht vergütet."

Der "Anhang zur Krankenordnung" Amtliche Verlautbarung, Soziale Sicherheit Nr 13/1978 lautet idF der Amtlichen Verlautbarung Nr 37/1988, Soziale Sicherheit 1988, in Kraft getreten mit 1. 1. 1988:

"Zu Punkt 33. (1):

Für Zahnkronen, Stiftzähne und Brücken wird je Einheit ersetzt:

Ab 1. 1. 1988 bis .................................................S 1.200,-- ..."

Am 13. 12. 1995 wurde vom Vorstand der beklagten Partei die 20. Änderung der Krankenordnung beschlossen. In dem dabei nach Punkt 74 neu eingefügten Punkt 75 wurde bestimmt, daß ua Punkt 33. der Krankenverordnung samt deren Anhang auf Sachverhalte, die sich nach Ablauf des Tages der Kundmachung der 20. Änderung ereignen, nicht mehr anzuwenden ist. Die Kundmachung dieser vom Bundesminister für Arbeit und Soziales mit Bescheid vom 17. 1. 1996 genehmigten Änderung der Krankenordnung (bei dem im abschließenden Absatz der 20. Änderung der Krankenordnung verwendeten Ausdruck "Satzung" handelt es sich offensichtlich um ein Redaktionsversehen) erfolgte in den Amtlichen Verlautbarungen (Nr 42/1996), Soziale Sicherheit vom 20. 3. 1996 (§ 455 Abs 1 ASVG).

Der dem Ersatzanspruch des Klägers zugrundeliegende Sachverhalt ereignete sich im September 1994 und damit vor Inkrafttreten dieser

20. Änderung der Krankenordnung. Die Bestimmungen des Punkt 33. sind bei Prüfung des Anspruches des Klägers auch anzuwenden. Einerseits wird durch Punkt 33. Abs 1 Krankenordnung im Zusammenhang mit dem Anhang zu dieser Regelung die Höhe des Zuschusses zu den genannten Zahnersatzleistungen festgelegt; andererseits legt Abs 2 grundsätzliche Voraussetzungen für den Leistungsanspruch fest und bestimmt überdies Leistungsausschlüsse für bestimmte Arten des Zahnersatzes. Es handelt sich damit um die Fragen, die den Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bilden.

Mit Beschluß vom 11. 6. 1996, 10 ObS 2163/96b, stellte der Oberste Gerichtshof in dieser Sozialrechtssache beim Verfassungsgerichtshof gemäß § 89 Abs 2 B-VG den Antrag, gemäß Art 139 Abs 4 B-VG auszusprechen, daß Punkt 33. der Krankenordnung der beklagten Partei in der maßgeblichen Fassung vor ihrer 20. Änderung gesetzwidrig war. Mit Beschluß vom 5. 10. 1998, V 99/98-8, wurde dieser Verordnungsprüfungsantrag als zu eng gefaßt und damit unzulässig zurückgewiesen, weil er in einem untrennbaren Sach- und Rechtszusammenhang mit dem "Anhang zur Krankenordnung" der beklagten Partei (zu Punkt 33.) stehe und die Herstellung einer verfassungsrechtlich einwandfreien Rechtslage nur auf dem Boden eines bloß auf Punkt 33. der Krankenordnung abgestellten isolierten Antrages nicht möglich wäre.

Der Oberste Gerichtshof hält die im vorzitierten Anfechtungsbeschluß vom 11. 6. 1996 vorgetragenen Bedenken der mangelnden Deckung der Kostenerstattungsregelung in § 456 ASVG freilich nicht bloß bezüglich des Punktes 33. der bereits mehrfach wiedergegebenen Krankenordnung, sondern auch ihres diesbezüglichen Anhanges aufrecht und wiederholt hiezu seine Argumente aus dem Verordnungsprüfungsantrag zu 10 ObS 2163/96b wie folgt:

Die Satzung der Versicherungsträger ist ihrer Struktur nach eine Verordnung (VfSlg 1798, 3219, 3709, 5422 ua); dasselbe gilt für die Krankenordnung der Versicherungsträger (VfGH V 1/59, SVSlg 9833). Dabei stellt sich Punkt 33. der Krankenordnung als Durchführungsbestimmung zu § 69 Abs 2 B-KUVG dar. Die Vorgangsweise des Erstgerichtes, das den Anspruch des Klägers nach Punkt 33. Abs 2 letzter Satz der Krankenordnung verneinte, die Berechtigung des Begehrens jedoch unmittelbar aus § 69 Abs 2 B-KUVG ableitete, ist daher verfehlt. Sind die Voraussetzungen für einen im Gesetz eingeräumten Anspruch in einer Verordnung näher determiniert bzw finden sich in dieser diesbezügliche Beschränkungen, so ist der Anspruch auf der Grundlage der Verordnung zu prüfen. Solange eine wirksame Verordnung besteht, die einen Anspruch ausschließt, ist es unzulässig, unter Übergehung der Verordnung die die Grundlage der Verordnung bildenden gesetzlichen Bestimmungen als Anspruchsgrundlage heranzuziehen. Diese können zur Auslegung des Verordnungstextes (im Sinne einer gesetzeskonformen Interpretation dieser Rechtsgrundlage) herangezogen werden, grundsätzlich bildet jedoch die Verordnung die Entscheidungsgrundlage. Punkt 33. der Krankenordnung ist daher für die vorliegende Entscheidung präjudiziell.

Das Berufungsgericht hat, ohne diese Frage abschließend zu beantworten, Zweifel geäußert, ob die als Verordnungen anzusehenden Bestimmungen der Satzung bzw der Krankenordnung überhaupt eine gesetzliche Grundlage haben (Art 18 Abs 2 B-VG), weil - anders als im § 153 Abs 1 und 2 ASVG - § 69 B-KUVG zwar die Gewährung der Zahnbehandlung nach Maßgabe der Bestimmungen der Satzung zuläßt, eine Regelungsbefugnis hinsichtlich des unentbehrlichen Zahnersatzes § 69 Abs 2 B-KUVG hingegen nicht entnommen werden könne. Dafür, daß sich die Satzungsermächtigung des § 69 Abs 1 B-KUVG auch auf Leistungen des Zahnersatzes bezieht, könnte allerdings sprechen, daß der Gesetzgeber den Zahnersatz der Zahnbehandlung nicht streng gegenüberstellt, sondern den Begriff der Zahnbehandlung offenbar als den weiteren ansieht, der auch den Zahnersatz umfaßt. So findet sich in § 69 Abs 5 und 6 B-KUVG nur der Begriff der Zahnbehandlung, wobei durch einen Klammerausdruck verdeutlicht wird, daß sich die Bestimmungen auch auf den Zahnersatz beziehen. In Abs 3 leg cit werden Zuzahlungen auch zu den Leistungen des Zahnersatzes vorgesehen, wobei hier, da das Gesetz diesbezüglich keine näheren Regelungen vorsieht, nur die Satzung als Regelungsinstrument in Frage kommen kann. Abgesehen davon können Leistungen der Zahnbehandlung bzw des Zahnersatzes nicht immer streng abgegrenzt werden, zumal jede Gewährung eines Zahnersatzes regelmäßig auch Behandlungsleistungen umfaßt.

Letztlich kann die Frage, ob die Ermächtigung des § 69 Abs 1 B-KUVG, nähere Regelungen im Weg der Satzung zu erlassen, auch auf Zahnersatzleistungen zu beziehen ist, nicht entschieden werden, weil die hier in Frage stehende Bestimmung nicht durch die Satzung getroffen wurde.

Gemäß § 158 B-KUVG gelten hinsichtlich der Satzung, Krankenordnung und Geschäftsordnungen der Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter die Bestimmungen des Abschnittes VII des Achten Teiles des ASVG. Gemäß § 456 ASVG hat der Träger der Krankenversicherung eine Krankenordnung aufzustellen, die insbesondere die Pflichten der Versicherten und der Leistungsempfänger im Leistungsfalle, das Verfahren bei der Inanspruchnahme von Leistungen der Krankenversicherung und die Kontrolle der Kranken zu regeln hat. Demgegenüber wird in Punkt 33. der Krankenordnung nicht eine der genannten Angelegenheiten geregelt, sondern es wird darin festgelegt, für welche Leistungen des Zahnersatzes die beklagte Partei Zuschüsse leistet bzw welchen Erfordernissen der Zahnersatz entsprechen muß, damit hiefür eine Leistung der Krankenversicherung erbracht wird. Für eine solche Regelung fehlt aber die gesetzliche Grundlage im B-KUVG. Wenn auch das Wort "insbesondere" im § 456 ASVG zuläßt, daß in der Krankenordnung auch andere als die im Gesetz ausdrücklich angeführten Angelegenheiten geregelt werden, so muß es sich im Sinne einer verfassungskonformen Auslegung doch um den angeführten vergleichbare Angelegenheiten handeln, weil sonst § 456 ASVG wegen Undeterminiertheit ebenfalls verfassungswidrig wäre.

Im Beschluß V 99/96-8 vom 5. 10. 1998 hat der Verfassungsgerichtshof ausgesprochen, daß die wiedergegebenen Bestimmungen der Krankenordnung der beklagten Partei in unmittelbarem Sachzusammenhang mit der dazugehörigen (und ebenfalls wiedergegebenen) Tarifposition "Zu Punkt 33. (1)" des Anhanges derselben standen, welcher seinerseits einen Teil dieser Krankenordnung bildete und ebenfalls mit Punkt 75 der Krankenordnung in der Fassung der 20. Änderung zwischenzeitlich aufgehoben wurde. Während Punkt 33. der Krankenordnung die Voraussetzungen für die Gewährung des Kostenzuschusses regelt, bestimmt die Tarifposition den "für Zahnkronen, Stiftzähne und Brücken ... je Einheit" zu ersetzenden Geldbetrag.

Der Verfassungsgerichtshof erkannte daher weiter, daß bei einer bloß isolierten Feststellung der Gesetzwidrigkeit nur des Punktes 33. der Krankenordnung die normative Anordnung "Für Zahnkronen, Stiftzähne und Brücken wird je Einheit ersetzt" (einschließlich des dort genannten Betrages) hievon nicht nur unberührt bliebe, sondern sogar insofern einen weiteren Geltungsbereich erhielte, als die Gewährung des Ersatzes nunmehr nicht mehr davon abhängig wäre, daß der Zahnersatz lege artis und zweckmäßig (im Sinne des Punktes 33.) hergestellt wurde, wodurch - aller Vorbehalte und Einschränkungen des Punktes 33. entkleidet - ein von keinen weiteren Voraussetzungen abhängiger Rechtsanspruch auf Gewährung eines Kostenersatzes eingeräumt würde. Im Falle der Stattgebung eines Ausspruches gemäß Art 139 Abs 4 B-VG bloß bezüglich des Punktes 33. der Krankenordnung würde daher nicht nur der vom Obersten Gerichtshof (in seinem Anfechtungsantrag vom 11. 6. 1996) geltend gemachte gesetzwidrige Zustand ausgeweitet, sondern überdies auch die offenkundige Absicht des Verordnungsgebers, Leistungen für Zahnkronen, Stiftzähne und Brücken nicht unter allen Umständen zu gewähren, in ihrer Zielrichtung in ihr Gegenteil verkehrt, sodaß die gedachte Aufhebung einem dem Verfassungsgerichtshof verwehrten Akt positiver Gesetzgebung gleichkäme.

Die vom Obersten Gerichtshof in seinem zitierten Anfechtungsbeschluß vom 11. 6. 1996 vorgetragenen Bedenken der mangelnden Deckung der Kostenerstattungsregelung in § 456 ASVG, wonach die Träger der Krankenversicherung eine Krankenordnung aufzustellen haben, die insbesondere die Pflichten der Versicherten und der Leistungsempfänger im Leistungsfalle, daß Verfahren bei Inanspruchnahme von Leistungen der Krankenversicherung und die Kontrolle der Kranken zu regeln hat (Abs 1 1. Satz), treffen damit in gleicher Weise auf den genannten Teil des Anhangs zur Krankenordnung der beklagten Partei zu. Damit war in Beachtung der vom Verfassungsgerichtshof in seinem Zurückweisungsbeschluß aufgezeigten Kriterien der Verordnungsprüfungsantrag einerseits bezüglich des Punktes 33. der maßgeblichen Krankenordnung zu wiederholen und andererseits um dessen präjudiziellen Anhangteil zu erweitern.

In diesem Zusammenhang wird darauf hingewiesen, daß der Verfassungsgerichtshof zu V 301, 302/91 die Bestimmung des § 12 Abs 3 der Krankenordnung der Sozialversicherungsanstalt der Bauern als gesetzwidrig aufgehoben hat, weil dort entgegen den, dem § 456 ASVG entsprechenden § 214 BSVG, Regelungen über die Anspruchsvoraussetzungen für die Gewährung von Zahnersatz enthalten waren.

Eine Auseinandersetzung mit der in den Amtlichen Verlautbarungen - Soziale Sicherheit 112/95 kundgemachten geänderten Satzung der beklagten Partei, die nunmehr auch Bestimmungen über Zahnbehandlung und Zahnersatz (die sich zuvor in der Krankenordnung fanden) enthält, ist entbehrlich, weil die neue Satzung erst am 1. 1. 1996 in Kraft getreten ist und daher auf den vorliegenden Fall keine Anwendung zu finden hat.

Die weitere Innehaltung des Revisionsverfahrens beruht auf der bezogenen Gesetzesstelle.