Der Oberste Gerichtshof hat durch den Senatspräsidenten des Obersten Gerichtshofes Hon.Prof.Dr.Gamerith als Vorsitzenden und durch die Hofräte des Obersten Gerichtshofes Dr.Kodek, Dr.Niederreiter, Dr.Redl und Dr.Griß als weitere Richter in der Unterbringungssache des Felix G*****, vertreten durch die Patientenanwältin Mag.Martina Wagner, Wien 14., Baumgartner Höhe 1/O-Gebäude, infolge Revisionsrekurses der Patientenanwältin gegen den Beschluß des Landesgerichtes für ZRS Wien vom 26.April 1994, GZ 44 R 346/94-18, womit der Beschluß des Bezirksgerichtes Hietzing vom 18.März 1994, GZ 11 Ub 89/94w-13, teilweise als nichtig aufgehoben und teilweise bestätigt wurde, folgenden
Beschluß
gefaßt:
Dem Revisionsrekurs wird Folge gegeben.
Die Beschlüsse der Vorinstanzen werden im Umfang der über den Antrag der Patientenanwältin auf Überprüfung einer besonderen Heilbehandlung gefällten Entscheidungen aufgehoben und die Rechtssache an das Erstgericht zur Verfahrensergänzung und neuerlichen Entscheidung zurückverwiesen.
Begründung:
Felix G***** leidet an einer paranoiden Psychose mit Wahnideen und Halluzinationen sowie damit verbundenen imperativen Stimmen. Er wurde bereits vier Mal im Psychiatrischen Krankenhaus der Stadt Wien, Baumgartner Höhe, behandelt. Am 16.2.1994 stieß er sich in Selbstmordabsicht ein Messer in den Bauch; am 18.2.1994 wurde er von der Intensivstation des Unfallkrankenhauses Meidling in das Psychiatrische Krankenhaus überstellt. Am 24.2.1994 verließ er die Abteilung; er wurde jedoch von seinem Vater am selben Tag zurückgebracht. Am 25.2.1994 erhielt Felix G***** neben der täglichen Medikation eine Depotinjektion von 400 mg Cisordinol (Wochendosis). Die Kombination eines akut wirksamen Mittels in einem Depot ist eine anerkannte Methode der medizinischen Wissenschaft. Die Felix G***** verabreichte Dosis war so hoch, daß ihn die dadurch eingetretene Sedierung hinderte, die Station zu verlassen. Felix G***** war auch zu diesem Zeitpunkt nicht in der Lage, Grund und Bedeutung der Behandlung zu verstehen. Die Alternative zur Depotinjektion wäre die Fixierung des Kranken im Netzbett gewesen.
Am 9.3.1994 stellte die Patientenanwältin mehrere Anträge; Gegenstand des Revisionsrekursverfahrens ist nur der Antrag auf Überprüfung einer besonderen Heilbehandlung in Form einer Depotinjektion ohne Wissen und Zustimmung des Patienten.
Felix G***** habe sich bei der Patientenanwältin wegen der vielen Injektionen beklagt. Er habe nicht gewußt, auch eine Depotinjektion erhalten zu haben. Eine Depotinjektion sei eine Dauermedikation, die für den Patienten kurzfristig nicht korrigierbare zusätzliche schwere Leiden mit sich bringen könne. Sie bedeute für den Patienten eine außerordentliche Belastung; eine Depotinjektion sei daher eine besondere Heilbehandlung, die gegen den Willen des Patienten bzw ohne sein Wissen nicht zulässig sei.
Das Erstgericht erklärte die Unterbringung für zwei Monate ab 18.2.1994 für zulässig (Punkt 1 des Beschlusses), es wies den Antrag auf Überprüfung einer besonderen Heilbehandlung in Form einer Depotinjektion ohne Wissen und ohne Zustimmung des Patienten ab (Punkt 2 des Beschlusses); gleichzeitig stellte es fest, daß der Patient durch Verabreichung einer sedierenden Neuroleptika-Medikation am 25.2.1994 in seiner Bewegungsfreiheit beschränkt wurde (Punkt 3 des Beschlusses).
Bei der Depotinjektion handle es sich um eine einfache Heilbehandlung im Sinne des § 35 UbG. Sie sei zu ihrem Zweck nicht außer Verhältnis gestanden. Es sei jedoch festzustellen, daß die Injektion den Patienten in seiner Bewegungsfreiheit beschränkt habe. Die Beschränkung sei weder in der Krankengeschichte vermerkt noch dem Patientenanwalt gemeldet worden.
Das Rekursgericht hob Punkt 3 des erstgerichtlichen Beschlusses aus Anlaß des Rekurses als nichtig auf und wies den Antrag der Patientenanwältin auf Überprüfung der Beschränkung der Bewegungsfreiheit durch Verabreichung einer primär sedierenden Neuroleptika-Medikation zurück. Punkt 2 des angefochtenen Beschlusses wurde bestätigt; Punkt 1 erwuchs mangels Anfechtung in Rechtskraft. Das Rekursgericht sprach aus, daß der Revisionsrekurs zulässig sei.
Medikamente mit stark sedierender Wirkung könnten zwar die Bewegungsfreiheit des Patienten einschränken; dies sei aber keine physische (räumliche) Beschränkung. Nach § 33 Abs 3 UbG unterlägen aber nur weitere physisch-räumliche Beschränkungen der Bewegungsfreiheit einer gerichtlichen Überprüfung. Die "Ruhigstellung eines Patienten" durch stark sedierende Medikamente sei ärztliche Behandlung im Sinne der §§ 35 ff UbG. Die vom Erstgericht in Punkt 3 des angefochtenen Beschlusses getroffene Feststellung sei weder im Gesetz vorgesehen noch von der Patientenanwältin beantragt worden. Da die Entscheidungsbefugnisse des Unterbringungsgerichtes im Gesetz taxativ aufgezählt seien, unterliege die Verabreichung von Medikamenten mit sedierender Wirkung als Maßnahme zur Beschränkung der Bewegungsfreiheit keiner gerichtlichen Überprüfung. Der Rechtsweg sei demnach unzulässig.
Die Verabreichung von Medikamenten als ärztliche Heilbehandlung sei hingegen vom Gericht zu überprüfen. Könne der Kranke, wie im vorliegenden Fall, den Grund und die Bedeutung der Behandlung nicht einsehen und habe er keinen gesetzlichen Vertreter oder Erziehungsberechtigten, so habe das Gericht auf Verlangen des Kranken oder seines Vertreters über die Zulässigkeit der Behandlung unverzüglich zu entscheiden; besondere Heilbehandlungen einschießlich operativer Eingriffe bedürften der Genehmigung des Gerichtes (§ 36 Abs 2 UbG). Während eine einfache Heilbehandlung nur auf Antrag vom Gericht zu überprüfen sei, dürfe eine besondere Heilbehandlung grundsätzlich nur nach vorheriger gerichtlicher Genehmigung vorgenommen werden, außer bei Gefahr im Verzug (§ 37 UbG).
Die Depotinjektion einer Wochendosis Cisordinol sei eine einfache und nicht eine besondere Heilbehandlung, weil die Wirkungsdauer die Dauer der Unterbringung nicht überschritten und demnach die Integrität des Patienten nicht über diesen Zeitraum hinaus beeinträchtigt habe. Weder dem psychiatrischen Gutachten noch dem übrigen Akteninhalt könne entnommen werden, daß die Depotinjektion mit erheblichen Nebenwirkungen, etwa einer Persönlichkeitsänderung über die Unterbringungsdauer hinaus, verbunden gewesen wäre. Die Patientenanwältin habe den Eintritt solcher Nebenwirkungen auch gar nicht behauptet. Es sei nicht Aufgabe des Gerichtes und der Patientenanwaltschaft, sich in einen medizinischen Schulenstreit einzumischen. Eine Behandlungsmethode könne grundsätzlich so lange als fachgerecht angesehen werden, als sie von einer anerkannten Schule der medizinischen Wissenschaft vertreten werde. Über die Zulässigkeit der Depotinjektion als einfache Heilbehandlung wäre nur auf ausdrücklichen Antrag zu entscheiden gewesen; einen solchen Antrag habe die Patientenanwältin nicht gestellt.
Der gegen Punkt 2 dieser Entscheidung gerichtete ordentliche Revisionsrekurs der Patientenanwältin ist zulässig und berechtigt.
Die Patientenanwältin vertritt die Auffassung, daß die Heilbehandlung schon deshalb unzulässig gewesen sei, weil der Kranke, obwohl er einsichts- und urteilsfähig war, gegen seinen Willen behandelt worden sei und weil die Heilbehandlung zu ihrem Zweck außer Verhältnis gestanden sei. Es habe sich dabei aber auch um eine besondere Heilbehandlung gehandelt, weil eine Depotinjektion die Integrität des Kranken längerfristig beeinträchtige. Jedenfalls wäre aber über die Zulässigkeit der Behandlung als einfache Heilbehandlung zu entscheiden gewesen.
Nach den vom Erstgericht getroffenen Feststellungen war der Kranke bei der Verabreichung der Depotinjektion nicht in der Lage, den Grund und die Bedeutung der Behandlung einzusehen. Die Behandlung ist daher nicht schon deshalb unzulässig, weil der Kranke gegen seinen Willen behandelt worden wäre (§ 36 Abs 1 UbG). Ebensowenig kann die Auffassung der Patientenanwältin geteilt werden, daß die Behandlung unverhältnismäßig gewesen wäre. Nach § 35 Abs 1 Satz 2 UbG ist eine Behandlung nur insoweit zulässig, als sie zu ihrem Zweck nicht außer Verhältnis steht. Dieser Grundsatz der Verhältnismäßigkeit ist sowohl hinsichtlich der Art und der Schwere des Eingriffs und seiner Folgen als auch hinsichtlich der Dauer einer Behandlung zu beachten. Abzuwägen sind dabei der mit der Behandlung verbundene Eingriff in die Persönlichkeitsrechte des Kranken einerseits und das therapeutische Ziel der Behandlung andererseits (Hopf-Aigner, Unterbringungsgesetz § 35 UbG Anm 7). Aus dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit wird geschlossen, daß ohne Zustimmung vorgenommene Maßnahmen nur bei besonderer Dringlichkeit zulässig sind, und die Unterbringung nicht dazu verwendet werden darf, den Patienten über das unbedingt notwendige Maß hinaus einer umfassenden medizinischen "Fremdbestimmung" zu unterwerfen. Dadurch werden vor allem unfreiwilligen Behandlungen auf nicht psychiatrischem Gebiet Grenzen gesetzt (Kopetzki, Unterbringungsgesetz Rz 511).
Bevor auf die Ausführungen der Patienenanwältin eingegangen wird, ist die Zulässigkeit ihres Revisionsrekurses zu prüfen. Die Unterbringung wurde am 11.4.1994 beendet; die Zulässigkeit des Rechtsmittels setzt auch im Verfahren außer Streitsachen (§ 12 Abs 2 UbG) voraus, daß der Rechtsmittelwerber auch noch im Zeitpunkt der Entscheidung über sein Rechtsmittel durch die angefochtene Entscheidung beschwert ist. Das ist in Fällen, in welchen der gerichtliche Beschluß das Grundrecht des Menschen auf persönliche Freiheit berührt, nach ständiger Rechtsprechung zu bejahen, weil dem in diesem Grundrecht Beeindträchtigten auch noch nach Aufhebung freiheitsbeschränkender Maßnahmen ein rechtliches Interesse an der Feststellung zugebilligt werden muß, daß die freiheitsbeschränkende Vorkehrung zu Unrecht erfolgt sei (SZ 60/12; zum Unterbringungsgesetz insbes 1 Ob 549/91, teilweise veröffentlicht in NRsp 1991/163; 1 Ob 518/93; 1 Ob 584/93). Das gleiche gilt, wenn über die Zulässigkeit von Zwangsbehandlungen entschieden wurde. Wegen der damit möglicherweise verbundenen Gefahr einer die Menschenwürde beeinträchtigenden gröblichen Mißachtung des Betroffenen als Person ist insbesondere Art 3 EMRK zu beachten; bei Verletzung des darin festgelegten Rechtes auf Achtung der Menschenwürde gewährt Art 13 EMRK dem Verletzten das Recht, vor einer nationalen Instanz wirksame Abhilfe gegen die Verletzung zu suchen. Bei behaupteten Verstößen gegen die Grundsätze der Menschlichkeit und der Achtung der Menschenwürde iS des Art 3 EMRK hat demnach der davon Beeinträchtigte auch noch nach Beendigung der gegen ihn gesetzten Maßnahmen ein rechtliches Interesse an der Feststellung, ob die an ihm vorgenommene Behandlung zu Recht erfolgt ist (2 Ob 512/92 mwN).
Nach dem Akteninhalt wurde Felix G***** die Depotinjektion in der Erwartung verabreicht, daß sich dadurch die Erkrankung nicht in dem Maß verschlechtern werde, wie es unter einer alleinigen oralen Therapie eher zu befürchten gewesen wäre. Die ohne Zustimmung des Kranken vorgenommene Behandlung betraf daher seine psychiatrische Erkrankung; ihr Ziel war es, die Symptome dieser Erkrankung zu lindern und längerfristig zu einer Heilung zu führen (AS 49). Die Dringlichkeit einer solchen Behandlung ergibt sich schon aus dem festgestellten Zustandsbild, war der Kranke doch nach einem Selbstmordversuch eingeliefert worden, den er offenkundig wegen seiner auch in der Folge noch andauernden akustischen Halluzinationen unternommen hatte. Entgegen der Auffassung der Patientenanwältin stand der Eingriff in die Persönlichkeitsrechte des Kranken demnach nicht außer Verhältnis zum therapeutischen Ziel der Behandlung.
War diese Behandlung eine besondere Heilbehandlung, so hätte sie nur nach Genehmigung durch das Gericht vorgenommen werden dürfen: Nach § 36 Abs 1 UbG dürfen besondere Heilbehandlungen einschließlich operativer Eingriffe nur mit schriftlicher Zustimmung des - einsichtsfähigen - Kranken durchgeführt werden. Besondere Heilbehandlungen an nicht einsichtsfähigen Kranken dürfen mit schriftlicher Zustimmung des gesetzlichen Vertreters nur oder Erziehungsberechtigten durchgeführt werden. Hat der Kranke - wie hier - keinen gesetzlichen Vertreter oder Erziehungsberechtigten, dann hat das Gericht auf Verlangen des Kranken oder seines Vertreters über die Zulässigkeit der Behandlung unverzüglich zu entscheiden; besondere Heilbehandlungen einschließlich operativer Eingriffe bedürfen der Genehmigung des Gerichtes (§ 36 Abs 2 UbG).
Das Gesetz definiert den Begriff der "besonderen Heilbehandlung" nicht. Nach dem Bericht des Justizausschusses wird bei der Abgrenzung zwischen "einfachen" und "besonderen" Heilbehandlungen vom Zweck des Gesetzes, dem Schutz der Persönlichkeitsrechte des Kranken, auszugehen sein. Behandlungen, die die körperliche Integrität des Betroffenen in besonderer Weise beeinträchtigen, wie etwa "Elektroschocks", werden in diesem Sinn als "besondere Heilbehandlungen" anzusehen sein. Bei Behandlungen, mit denen Persönlichkeitsveränderungen verbunden sind, wird zu unterscheiden sein: Behandlungen, die auf die Heilung (und damit die Veränderung) der kranken Persönlichkeit selbst abzielen, werden nicht schlechthin "besondere Heilbehandlungen" sein. Wenn eine Behandlung aber über das Ziel einer solchen Heilung hinaus - vorübergehende oder dauernde - Veränderungen der Persönlichkeit des Kranken, andere erhebliche Nebenwirkungen oder sonst schwerwiegende Beeinträchtigungen der körperlichen oder psychischen Verfassung nach sich zieht, wird eine "besondere Heilbehandlung" vorliegen. Nach diesen Grundsätzen wird auch der Einsatz der Psychopharmaka, insbesondere der Neuroleptika, vor allem durch "Depotinjektion", zu beurteilen sein (JAB 1202 BlgNR 17. GP 11 f). Kopetzki (aaO Rz 521) wertet die Verabreichung von Depotneuroleptika jedenfalls dann als besondere Heilbehandlung, wenn nach Art und Dosierung des Medikaments mit erheblichen Nebenwirkungen zu rechnen ist und/oder wenn die Behandlungsdauer die vorgesehene Unterbringungsdauer übersteigt.
Ob eine "besondere Heilbehandlung" vorliegt, hängt demnach davon ab, in welchem Maß die Behandlung geeignet ist, die physische oder psychische Verfassung des Kranken zu beeinträchtigen. Ist mit schwerwiegenden Beeinträchtigungen (z.B.) wegen erheblicher Nebenwirkungen zu rechnen, so erfordert es der Zweck des Gesetzes - der Schutz der Persönlichkeitsrechte des Kranken -, die Heilbehandlung von den vom Gesetz für besondere Heilbehandlungen vorgesehenen Zustimmungs- und Genehmigungserfordernissen abhängig zu machen (s 6 Ob 631/93: Elektroheilkrampfbehandlung als besondere Heilbehandlung). Entgegen der Auffassung des Rekursgerichtes wird das Vorliegen einer besonderen Heilbehandlung nicht schon dadurch ausgeschlossen, daß ihre Wirkung nicht über die Unterbringungsdauer hinaus anhält. Das Unterbringungsgesetz will die Persönlichkeitsrechte des Kranken gerade während der Dauer der Unterbringung und nicht erst für den Zeitraum danach schützen. Ebensowenig reicht es aus, daß die Heilbehandlung von einer anerkannten Schule der medizinischen Wissenschaft angewandt wird, setzt doch schon § 35 Abs 1 UbG - ganz allgemein und damit für einfache und besondere Heilbehandlungen - fest, daß der Kranke nur nach den Grundsätzen und anerkannten Methoden der medizinischen Wissenschaft ärztlich behandelt werden darf.
Im vorliegenden Fall fehlen Feststellungen, ob und in welchem Maß die Depotinjektion die physische oder psychische Verfassung des Kranken beeinträchtigt hat. Daß Depotneuroleptika geeignet sind, schwere Beeinträchtigungen nach sich zu ziehen, hat die Patientenanwältin bereits in ihrem Antrag vom 9.3.1994 (ON 5) vorgebracht. Davon abgesehen, hätte das Erstgericht auch von Amts wegen erheben müssen, welche Wirkungen mit der dem Kranken verabreichten Depotinjektion verbunden sind, hängt doch die Qualifikation als besondere Heilbehandlung und damit die Beantwortung der darin liegenden Rechtsfrage von der mit einer solchen Heilbehandlung verbundenen Beeinträchtigung ab. Da die hiezu notwendigen Feststellungen fehlen, sind die Entscheidungen der Vorinstanzen aufzuheben; die Rechtssache ist an das Erstgericht zurückzuverweisen. Das Erstgericht wird durch Vernehmung eines Sachverständigen zu klären haben, in welchem Maß die Depotinjektion von 400 mg Cisordinol geeignet war, die physische oder psychische Verfassung des Kranken zu beeinträchtigen. War die Beeinträchtigung (z.B.) wegen der Nebenwirkungen schwerwiegend, so wird festzustellen sein, daß die dem Kranken verabreichte Depotinjektion als besondere Heilbehandlung im Sinne des § 36 Abs 2 UbG nur nach Genehmigung des Gerichtes zulässig gewesen wäre.
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