Der Oberste Gerichtshof hat als Revisionsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch den Senatspräsidenten des Obersten Gerichtshofes Dr. Kropfitsch als Vorsitzenden, durch die Hofräte des Obersten Gerichtshofes Mag. Engelmaier und Dr. Ehmayr als weitere Richter sowie durch die fachkundigen Laienrichter Fritz Stejskal (aus dem Kreis der Arbeitgeber) und Dr. Peter Fischer (aus dem Kreis der Arbeitnehmer) in den zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbundenen Sozialrechtssachen der klagenden Partei Jan Martin B*****, ohne Beschäftigung, *****, vertreten durch Dr. Hans Schwarz, Rechtsanwalt in Wien, wider die beklagte Partei Wiener Gebietskrankenkasse, 1101 Wien, Wienerbergstraße 15-19, wegen Krankengeldes und Kostenersatzes bei Anstaltspflege, 1. infolge Revision der klagenden Partei gegen das Urteil des Oberlandesgerichtes Wien als Berufungsgerichtes in Arbeits- und Sozialrechtssachen vom 17. März 1993, GZ 31 Rs 7/93-22, womit infolge Berufung der klagenden Partei das Urteil des Arbeits- und Sozialgerichtes Wien vom 14. Oktober 1992, GZ 5 Cgs 512/92-9, bestätigt wurde, sowie 2. infolge Revisionsrekurses der klagenden Partei gegen den Beschluß des Oberlandesgerichtes Wien als Rekursgerichtes in Arbeits- und Sozialrechtssachen vom 17. März 1993, GZ 31 Rs 22/93-23, womit infolge Rekurses der klagenden Partei der Beschluß des Arbeits- und Sozialgerichtes Wien vom 14. Oktober 1992, GZ 5 Cgs 513/92-10, bestätigt wurde, in nichtöffentlicher Sitzung zu Recht erkannt und beschlossen:
Weder der Revision noch dem Revisionsrekurs wird Folge gegeben.
Der Kläger hat die Kosten seiner Rechtsmittel selbst zu tragen.
Entscheidungsgründe:
Der Kläger, damals tschechoslowakischer Staatsangehöriger, war auf Grund eines Dienstverhältnisses vom 1.2. bis 30.4.1978 bei der beklagten Gebietskrankenkasse zur Vollversicherung angemeldet. Vom
2.5. bis 6.7.1978 war er infolge Krankheit arbeitsunfähig. Er begab sich nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit am 2.5.2978 zunächst in ambulante, dann vom 19.6. bis 30.6.1978 in stationäre Behandlung des Krankenhauses Piestany (damalige CSSR). Am 19.9.1978 sprach der Kläger unter Vorlage eines Schreibens des Krankenhauses Piestany, das seine Arbeitsunfähigkeit ab 2.5.1978 bestätigte, bei der Beklagten wegen Gewährung von Krankengeld vor. Die Beklagte erbrachte jedoch keine Leistungen. Erst am 3. April 1992 stellte der Kläger den Antrag auf Ausstellung eines Bescheides nach § 367 ASVG hinsichtlich seines Krankengeldanspruches. Er sei vom 2.5. bis 6.7.1978 arbeitsunfähig gewesen, diese Arbeitsunfähigkeit sei auch vom Chefarzt anerkannt worden. Als er jedoch das Krankengeld beheben wollte, sei ihm erklärt worden, daß sein Anspruch auf Krankengeld mangels entsprechender Versicherungszeiten auf Grund der Bestimmungen des § 122 ASVG nicht bestehe. Nunmehr könne er beweisen, daß der Versicherungsfall noch während seiner Pflichtversicherung eingetreten sei.
Die beklagte Gebietskrankenkasse erließ daraufhin zwei Bescheide. Mit Bescheid vom 15.4.1991 lehnte sie den Antrag des Klägers auf Gewährung von Krankengeld in gesetzlicher Höhe anläßlich seiner Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit vom 2.5. bis 6.7.1978 ab. In der Begründung wurde ausgeführt, der Kläger sei zufolge einer am 6.7.1978 ausgestellten Bestätigung des Krankenhauses Piestany in der Zeit vom 2.5. bis 6.7.1978 arbeitsunfähig infolge Krankheit gewesen. Er habe sich jedoch in der unter dem Schutz des § 122 Abs 2 Z 2 ASVG stehenden Zeit nicht im Inland befunden, sondern in seine Heimat zurückbegeben. Daher bestehe nach § 122 Abs 4 ASVG kein Anspruch auf Leistungen.
Mit Bescheid vom 16.4.1992 lehnte die beklagte Gebietskrankenkasse den Antrag des Klägers auf Gewährung von Krankengeld in gesetzlicher Höhe anläßlich einer Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit vor dem 30.4.1978 oder ab dem 30.4.1978 ebenfalls ab. Der nunmehrigen Behauptung des Klägers, der Versicherungsfall der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit sei bereits vor dem 30.4.1978 eingetreten, wurde entgegengehalten, daß nach § 102 Abs 1 ASVG der Anspruch auf Krankengeldleistungen bei sonstigem Verlust binnen zwei Jahren nach seinem Entstehen geltend gemacht werden müsse, was der Kläger nicht getan habe.
Gegen den Bescheid vom 15.4.1992 richtet sich die auf Gewährung des Krankengeldes im gesetzlichen Ausmaß in der Zeit vom 30.4. bis 6.7.1978 gerichtete Klage mit der Behauptung, der Versicherungsfall der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit sei entgegen der Annahme der Beklagten nicht erst nach dem Ende der Pflichtversicherung, sondern bereits vor dem 30.4., also bereits während der Pflichtversicherung eingetreten und der Krankengeldanspruch auch schon im Jahr 1978 vom Kläger geltend gemacht worden.
Die beklagte Partei beantragte die Abweisung dieses Klagebegehrens. Der Versicherungsfall der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit sei erst am 2.5.1978 eingetreten; zu diesem Zeitpunkt habe sich der Kläger bereits im Ausland befunden. Die Leistung sei daher nach § 122 Abs 4 ASVG ausgeschlossen. Aber selbst bei einem Eintritt des Versicherungsfalls am oder vor dem 30.4.1978 würde einer Krankengeldzahlung die Ausschlußfrist des § 102 Abs 1 ASVG entgegenstehen.
Auch gegen den Bescheid vom 16.4.1992 erhob der Kläger fristgerecht Klage mit dem Begehren, ihm den Kostenersatz im gesetzlichen Ausmaß für den Krankenhausaufenthalt vom 19. bis 30.6.1978 binnen 14 Tagen bei Exekution zu zahlen. In dieser Klage führte er aus, auf Grund seines Antrags vom 3.4.1992 habe die Beklagte nunmehr über seinen Anspruch auf Kostenersatz bescheidmäßig abgesprochen. Es bestehe aber kein Grund, diesen Anspruch als verjährt zu betrachten.
Die beklagte Partei beantragte die Zurückweisung dieser Klage, hilfsweise die Abweisung des Klagebegehrens. Mit dem bekämpften Bescheid sei über einen sich auf 1978 beziehenden Antrag auf Kostenersatz gemäß § 150 ASVG nicht abgesprochen worden. Dieser Bescheid habe vielmehr den Antrag auf Gewährung von Krankengeld für die Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit ab 30.4. oder vor dem 30.4.1978 abgewiesen. Der Kläger habe auch nie einen Antrag auf Kostenersatz gestellt, insbesondere auch nicht in seinem Schreiben vom 3.4.1992. Im übrigen sei auch der Antrag auf Kostenerstattung nach § 102 Abs 2 ASVG verfristet.
Das Erstgericht wies das Klagebegehren auf Gewährung des Krankengeldes im gesetzlichen Ausmaß für die Zeit vom 30.4. bis 6.7.1978 mit Urteil ab. Der Kläger habe im Jahr 1978 einen Antrag auf Auszahlung von Krankengeld gestellt. Dieser Antrag habe sich jedoch auf Grund der damals vorgelegten Bestätigung nur auf den Zeitraum ab 2.5.1978 bezogen. Erst in seinem Antrag auf Erlassung eines Bescheides am 3.4.1992 habe er behauptet, die Arbeitsunfähigkeit sei schon spätestens am 30.4.1978 eingetreten. Nach § 102 Abs 1 ASVG könne dieses Vorbringen vom 3.4.1992 nicht mehr berücksichtigt werden, weil es nach Ablauf der gemäß § 102 Abs 1 ASVG normierten Frist von zwei Jahren erstattet worden sei. Daher sei lediglich davon auszugehen, daß der Kläger im Jahr 1978 Arbeitsunfähigkeit erst ab 2.5.1978, also nach Beendigung der Pflichtversicherung behauptet habe. Demzufolge bestehe der Anspruch auf Krankengeld aber auch vom 2.5.1978 an nicht, weil gemäß § 122 Abs 4 ASVG ein Krankengeld nicht gewährt werde, wenn sich der Versicherte ins Ausland begebe.
Die gegen den Bescheid vom 16.4.1992 gerichtete Klage wies das Erstgericht mit Beschluß wegen Unzulässigkeit des Rechtsweges zurück. Der mit dieser Klage bekämpfte Bescheid entscheide nicht über einen Anspruch auf Ersatz von Kosten der Anstaltspflege, sondern über den Krankengeldanspruch. Der Kläger habe auch nie die Erlassung eines Bescheides über den Spitalskostenersatz beantragt. Daher sei der Rechtsweg unzulässig (§§ 67, 73 ASGG).
Der Kläger bekämpfte das genannte Urteil mit Berufung und den Zurückweisungsbeschluß mit Rekurs.
Das Berufungsgericht gab der Berufung nicht Folge. Es schloß sich der Ansicht des Erstgerichtes an, daß sich der Antrag im Jahr 1978 nur auf die damals vorgelegte Bestätigung für den Zeitraum ab 2.5.1978 bezogen und der Kläger erst in seinem Antrag auf Erlassung eines Bescheides am 3.4.1992 behauptet habe, die Arbeitsunfähigkeit sei schon spätestens am 30.4.1978 eingetreten. Von einer Antragstellung innerhalb der Fallfrist, die den Anspruch auf Auszahlung eines Krankengeldes auch noch nach 20 Jahren nach Antragstellung gesichert hätte, könne daher keine Rede sein.
Auch dem Rekurs des Klägers wurde nicht Folge gegeben. Der Kläger gestehe selbst zu, daß im Bescheid vom 16.4.1992 nur über die Gewährung von Krankengeld abgesprochen worden sei. Es könne nicht zweifelhaft sein, daß die Beklagte mit diesem Bescheid nicht über den Anspruch auf Ersatz der Spitalskosten entschieden habe. Ein solcher Antrag sei vom Kläger auch gar nicht gestellt worden. Diese Klage sei daher zutreffend wegen Unzulässigkeit des Rechtsweges zurückgewiesen worden.
Das Rekursgericht sprach aus, daß der Wert des Entscheidungsgegenstandes 50.000 S übersteigt.
Gegen das Urteil des Berufungsgerichtes richtet sich die rechtzeitige Revision des Klägers aus dem Revisionsgrund der unrichtigen rechtlichen Beurteilung. Er beantragt die Abänderung im klagestattgebenden Sinn, hilfsweise die Aufhebung und Zurückverweisung der Sache.
Gegen den Beschluß des Rekursgerichtes richtet sich der rechtzeitige Revisionsrekurs des Klägers mit dem Antrag, ihm den Ersatz der Kosten der Anstaltspflege im gesetzlichen Ausmaß zuzusprechen oder dem Erstgericht die Entscheidung über diesen Anspruch unter Abstandnahme vom gebrauchten Zurückweisungsgrund aufzutragen.
Die Beklagte erstattete weder eine Revisions- noch eine Revisionsrekursbeantwortung.
Sowohl die Revision als auch der Revisionsrekurs sind unberechtigt.
Zur Revision des Klägers:
Der Kläger steht im wesentlichen auf dem Standpunkt, sein im Jahr 1978 gestellter Antrag habe sich auch auf die Arbeitsunfähigkeit bereits ab 30.4.1978 bezogen; lediglich mangels entsprechender Anleitung sei der Kläger irrtümlich von einem Eintritt des Versicherungsfalles erst am 2.5.1978 ausgegangen. Der Verfall von Leistungsansprüchen infolge Zeitablaufes nach § 102 ASVG sei nur anzuwenden, wenn der Versicherte seinen Anspruch nicht innerhalb von zwei Jahren beim Versicherungsträger geltend mache. Aus dem Gesetz sei nicht abzuleiten, daß Irrtümer über den Sachverhalt nur innerhalb von zwei Jahren behoben werden könnten.
Diesen Ausführungen ist nicht zu folgen. Der Versicherungsfall der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit gilt mit dem Beginn der durch eine Krankheit herbeigeführten Arbeitsunfähigkeit eingetretenen, wobei unter Krankheit ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand der die Krankenbehandlung notwendig macht, zu verstehen ist (§ 120 Abs 1 Z 2 ASVG). In der Erwägung, daß dieser Versicherungsfall den ebenso sozialpolitisch wie finanziell bedeutsamen Anspruch auf Krankengeld auslöst, schien es dem Gesetzgeber angezeigt, zur Schaffung klarer Rechtsverhältnisse auch den Zeitpunkt des Eintrittes dieses Versicherungsfalles besonders zu fixieren. Die Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit kann gleichzeitig mit dem Zeitpunkt des Eintrittes des Versicherungsfalles der Krankheit (§ 120 Abs 1 Z 1 ASVG) selbst einsetzen oder aber auch erst nach einem späteren Zeitpukt eintreten, nachdem schon einige Zeit Krankheit, die ärztliche Hilfe und die Anwendung von Heilmitteln erforderte, jedoch zunächst Arbeitsunfähigkeit nicht zur Folge hatte, bestanden hat. Die genaue Festlegung des Zeitpunktes des Eintritts des Versicherungsfalles, insbesondere auch des Versicherungsfalles der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit, ist schon im Hinblick auf die Formulierung des § 122 ASVG notwendig, wonach die Leistungen der Krankenversicherung in erster Linie für Versicherungsfälle gewährt werden, die während des Bestandes der Versicherung eingetreten sind (Teschner-Widlar ASVG 53. ErgLfg 712 Anm 4 zu § 120; vgl. auch SSV-NF 1/35, 5/19). Nach § 138 Abs 1 ASVG haben Pflichtversicherte sowie aus der Pflichtversicherung ausgeschiedene nach § 122 ASVG Anspruchsberechtigte aus dem Versicherungsfall der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit vom vierten Tag der Areitsunfähigkeit an Anspruch auf Krankengeld. In Schutzfristfällen des § 122 Abs 2 Z 2 ASVG werden Leistungen nicht gewährt, wenn sich die betreffende Person ins Ausland begibt (§ 122 Abs 4 ASVG). Diese Bestimmung stellt sich als eine Ausnahme von der Regel des § 89 Abs 1 Z 3 ASVG dar, wonach im allgemeinen die Leistungsansprüche bei Auslandsaufenthalt nur ruhen, hier jedoch ein Anspruch bei Auslandsaufenthalt gar nicht erst entsteht bzw. das Verlassen des Bundesgebietes einen entstandenen Leistungsanspruch beendet (Teschner-Widlar aaO 734 Anm 11 zu § 122). Besondere zwischenstaatliche Regelungen nach denen etwas anderes zu gelten habe, sind im vorliegenden Fall nicht existent.
Von dieser Rechtslage ausgehend erweist sich der Standpunkt des beklagten Krankenversicherungsträgers, daß dem Kläger Krankengeld schon deshalb nicht gebührt, weil der Versicherungsfall der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit erst nach dem Ende der Versicherung eingetreten und im übrigen wegen Auslandsaufenthaltes verfallen ist, als zutreffend. Da Leistungsansprüche in der Krankenversicherung nur auf Antrag festzustellen sind (§ 361 Abs 1 Z 1 ASVG) und der Kläger, wie er selbst zugeben muß, innerhalb der Verfallfrist des § 102 Abs 1 ASVG seinen Leistungsanspruch aus einem vor dem 2.5.1978 eingetretenen Versicherungsfall der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit nicht geltend gemacht hatte, sind diese Leistungsansprüche verfallen (vgl SSV-NF 1/35). Wie die Vorinstanzen richtig erkannt haben, machte der Kläger den Anspruch auf Krankengeld auf Grund des früheren Eintritts des Versicherungsfalles erstmals am 3.4.1992 geltend, in welchem Antrag er ausführte, er sei nunmehr in der Lage zu beweisen, daß der Versicherungsfall noch während seiner Pflichtversicherung eingetreten sei. Daß auf diesen erst rund 14 Jahre nach Eintritt des Versicherungsfalles gestellten Antrag nicht eingegangen werden kann, ergibt sich auch aus der Überlegung, daß die relativ kurzen Ausschlußfristen des § 102 ASVG vom Gesetzgeber gerade deshalb gewählt wurden, weil man es den Versicherungsträgern nicht zumuten wollte, die nicht einfachen Regeln des bürgerlichen Rechtes über die Verjährung anzuwenden und, wenn sie zu der Anschauung gelangten, daß Verjährung nicht eingetreten sei, sich mit der Schwierigkeit herumzuschlagen, auf Grund eines kaum mehr klärbaren Tatbestandes Leistungen festzustellen (siehe Teschner-Widlar 51. ErgLfg 589 Anm 1 zu § 102). Schon in den Materialien zur Stammfassung des ASVG (599 BlgNR VII. GP) wurde zur Rechtfertigung dieser Bestimmungen die Kurzfristigkeit der Krankenversicherungsleistungen hervorgehoben, deren Eigenart es mit sich bringe, daß für länger zurückliegende Zeiträume nicht mehr festzustellen sei, ob und in welcher Dauer die primäre Voraussetzung für den Anspruch, nämlich Krankheit oder Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit vorgelegen war (dazu auch Schrammel, Entscheidungskommentar ZAS 1978, 30ff). Mit diesem Gesetzeszweck wäre es unvereinbar, würde man den Krankenversicherungsträger (oder auch die Sozialgerichte) zwingen, sich unter Umständen nach Jahrzehnten mit Beweisproblemen über den wirklichen Tag des Eintrittes der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit zu befassen.
Der Revision war daher ein Erfolg zu versagen.
Zum Revisionsrekurs des Klägers:
Zu Unrecht geht dieses Rechtsmittel davon aus, daß die Beklagte mit dem zweiten Bescheid über einen Anspruch des Klägers auf Ersatz seiner Kosten der Anstaltspflege entschieden habe.
Im Bereich der Krankenversicherung (2. Teil des ASVG) kommen Leistungsansprüche verschiedener Art in Frage, die jedoch nur auf Antrag zu gewähren sind. Gemäß § 67 Abs 1 Z 1 ASGG darf in einer Leistungssache wie der vorliegenden - vorbehaltlich des § 68 ASGG - vom Versicherten eine Klage nur erhoben werden, wenn der Versicherungsträger darüber bereits mit Bescheid entschieden hat. Von den hier nicht relevanten Säumnisfällen abgesehen, setzt daher jede Klage einen bescheid des Sozialversicherungsträgers voraus; die Entscheidung des Versicherungsträgers muß aber nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes "darüber", d.h. über den der betreffenden Leistungssache zugrundeliegenden Anspruch des Versicherten ergangen sein (vgl. Kuderna ASGG 368, 370; SSV-NF 2/67, 5/134).
Der vorliegende Bescheid hat nun lediglich über einen Anspruch auf Leistungen aus dem Versicherungsfall der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit abgesprochen. Gemäß § 117 Z 3 ASVG wird aus diesem Versicherungsfall Krankengeld gewährt (§§ 138 bis 143 ASVG). Krankenbehandlung (§§ 133 bis 137 ASVG) und Anstaltspflege (§§ 144 bis 150 ASVG) werden hingegen gemäß § 117 Z 2 ASVG nur aus dem Versicherungsfall der Krankheit gewährt (vgl. SSV-NF 5/19 mwN). Da über einen Anspruch auf Krankenbehandlung oder Anstaltspflege kein Bescheid der Beklagten vorliegt, ist für eine den Anspruch auf Kostenersatz an den Versicherten bei Anstaltspflege nach § 150 ASVG geltend machende Klage der Rechtsweg unzulässig und die Klage insoweit gemäß § 73 ASGG in jeder Lage des Verfahrens zurückzuweisen (ebenso SSV-NF 5/19 mwN). Der Kläger hat nach den Feststellungen auch nie einen Antrag auf Kostenersatz bei Anstaltspflege nach § 150 ASVG und damit eine Leistung aus dem Versicherungsfall der Krankheit nach § 117 Z 2 ASVG beantragt, weshalb auch die Voraussetzungen für eine Säumnisklage nach § 67 Abs 1 Z 2 ASGG nicht vorliegen. Seinem Argument, der Bescheid vom 16.4.1992 habe deshalb über den Kostenersatzanspruch entschieden, weil nicht davon auszugehen sei, daß die Beklagte mit dem zweiten Bescheid nochmals über den Krankengeldanspruch absprechen wollte, ist überdies entgegenzuhalten, daß die beiden Bescheide nicht vom selben Tag des Eintrittes des Versicherungsfalles ausgehen und damit nicht denselben Anspruch betreffen.
Daher war auch dem Revisionsrekurs ein Erfolg zu versagen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 77 Abs 1 Z 2 lit b ASGG. Gründe für einen Kostenzuspruch an den gänzlich unterlegenen Kläger wurden nicht geltend gemacht und sind nach der Aktenlage auch nicht ersichtlich.
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