10ObS360/89 – OGH Entscheidung

Der Oberste Gerichtshof hat als Revisionsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch den Senatspräsidenten des Obersten Gerichtshofes Dr. Resch als Vorsitzenden und durch die Hofräte des Obersten Gerichtshofes Mag. Engelmaier und Dr. Kellner als weitere Richter sowie durch die fachkundigen Laienrichter Dr. Johannes Rudda und Dr. Röbert Göstl (beide AG) in der Sozialrechtssache der klagenden Partei Elisabeth G***, Pensionistin,

2225 Windisch-Baumgarten 7, vertreten durch Dr. Bernhard Hainz,

Rechtsanwalt in Wien, wider die beklagte Partei

S*** DER B***, Ghegastraße 1, 1031 Wien, vor

dem Obersten Gerichtshof nicht vertreten, wegen S 49.242,60 sA, infolge Revision der klagenden Partei gegen das Urteil des Oberlandesgerichtes Wien als Berufungsgerichtes in Arbeits- und Sozialrechtssachen vom 28. Juli 1989, GZ 32 Rs 148/89-16, womit infolge Berufung der klagenden Partei das Urteil des Arbeits- und Sozialgerichtes Wien vom 7. Dezember 1988, GZ 19 Cgs 526/88-10, bestätigt wurde, in nichtöffentlicher Sitzung zu Recht erkannt:

Der Revision wird nicht Folge gegeben.

Die beklagte Partei ist schuldig, der klagenden Partei die mit S 1.544 bestimmten Revisionskosten binnen 14 Tagen zu bezahlen.

Entscheidungsgründe:

Die Klägerin begehrt die beklagte Partei schuldig zu erkennen, Pflegegebühren von S 49.242,60 für den Aufenthalt im Privatkrankenhaus "Sanatorium Parkvilla" in Bad Vöslau vom 16. Jänner 1988 bis 9. März 1988 zu ersetzen. Die beklagte Partei lehnte die Kostenübernahme mit der Begründung ab, der Aufenthalt sei medizinisch nicht notwendig und unaufschiebbar gewesen, es liege ein Asylierungsfall vor.

Das Erstgericht wies das Klagebegehren ab. Es stellte im wesentlichen fest, daß die Klägerin vom 15. Mai bis 21. Mai 1987 in der Internen Abteilung des Krankenhauses Mistelbach mit der Diagnose Diabetes mellitus, Hypertonie, Cholecystolithiasis, Nierencyste links, Hepatomegalie und Depressio in senio war. Auf Grund ihres Zustandes wurde eine Unterbringung in einem Pflegeheim vorgeschlagen. Vom 7. Jänner bis 13. Jänner 1988 befand sich die Klägerin neuerlich in der Internen Abteilung des Krankenhauses Mistelbach mit der schon angeführten Diagnose zuzüglich eines Status post Insult mit Hemiparese rechts (1986), die Aufnahme erfolgte wegen Vertigo und Verdacht auf Harnweginfarkt. Die Klägerin konnte am 13. Jänner 1988 in gebessertem Allgemeinzustand wieder entlassen werden. Vom 16. Jänner 1988 bis 9. März 1988 war die Klägerin ohne Einweisung durch die beklagte Partei in stationärer Behandlung im Privatkrankenhaus Sanatorium Parkvilla in Bad Vöslau. Die Diagnose lautete Diabetes mellitus, Hypertonie, Psoriasis, Hepatomegalie, Adipositas, Cholecystolithiasis, Nierencyste links und Depressio in senio. Die Aufnahme erfolgte zur Durchführung einer Physikotherapie, nachdem es zuletzt zu einer Verschlechterung der Beweglichkeit des rechten Armes und des rechten Beines mit zwischenweiser Eß- und Bewegungsunfähigkeit gekommen war. Die Klägerin wurde mit Infusionen, physikalischer Therapie, Bädern, Gruppengymnastik, speziellen Gehübungen und Reizstrom behandelt. Sie sprach gut auf die Therapie an und konnte in deutlich gebessertem Zustand entlassen werden. Der Aufenthalt im Privatkrankenhaus war aus medizinischer Sicht krankheitsbedingt und notwendig, da er eine Besserung der bei der Klägerin bestehenden Leiden gebracht hat. Unaufschiebbar war die Behandlung aus medizinischer Sicht jedoch nicht. Die Behandlung hätte auch in einem öffentlichen Krankenhaus vorgenommen werden können.

Rechtlich führte das Erstgericht aus, daß der Versicherungsträger dem Versicherten einen Kostenzuschuß zur Anstaltspflege in einem Privatkrankenhaus ohne Einweisung durch diesen nach § 93 BSVG nur dann zu gewähren habe, wenn die Anstaltspflege notwendig und unaufschiebbar sei. Die Anstaltspflege der Klägerin sei zwar notwendig, aber nicht unaufschiebbar gewesen, es bestehe daher kein Anspruch auf Ersatz der Pflegekosten bzw. auf einen Kostenzuschuß.

Das Berufungsgericht gab der Berufung der Klägerin keine Folge. Es verneinte das Vorliegen von Verfahrensmängeln, übernahm die Feststellungen des Erstgerichtes und auch dessen rechtliche Beurteilung. Auf den vorliegenden Fall seien nicht die Bestimmungen des § 88 BSVG, sondern jene für stationäre Krankenbehandlung, hier als lex specialis § 93 BSVG anzuwenden. Anstaltspflege werde nach § 92 BSVG grundsätzlich als Sachleistung gewährt, eine Geldleistung komme nur in den in § 93 BSVG vorgesehenen Fällen in Betracht, wenn die Anstaltspflege notwendig und unaufschiebbar gewesen sei. Unaufschiebbar sei sie nur dann, wenn der geistige und körperliche Zustand einer Person wegen Lebensgefahr oder der Gefahr einer sonst nicht vermeidbaren schweren Gesundheitsschädigung sofortige Anstaltsbehandlung erfordere. Dies sei nach den Feststellungen aber nicht der Fall gewesen.

Die wegen unrichtiger rechtlicher Beurteilung erhobene Revision der Klägerin ist nicht berechtigt.

Gemäß § 75 Z 2 BSVG sind aus dem Versicherungsfall der Krankheit an Leistungen, Krankenbehandlung (§§ 83 bis 87) und Hauskrankenpflege (§ 94), erforderlichenfalls Anstaltspflege (§§ 89 bis 93) zu gewähren.

Die Anstaltspflege als Pflichtleistung bezweckt, ebenso wie die Krankenbehandlung im Sinne des § 83 BSVG, die Wiederherstellung, Festigung oder Besserung der Gesundheit, Arbeitsfähigkeit und Selbsthilfefähigkeit. Sie tritt aber insofern hinter die Krankenbehandlung zurück als sie als Krankenversicherungsleistung erst beansprucht werden kann, wenn eine (ambulante) Krankenbehandlung nicht mehr erfolgversprechend erscheint (Binder in Tomandl, System, 3. ErgLfg. 219); denn § 89 Abs. 1 BSVG bestimmt, daß Pflege in der allgemeinen Gebührenklasse einer öffentlichen Krankenanstalt zu gewähren ist (soferne im Sprengel der für den Erkrankten zuständigen Landesstelle eine solche Krankenanstalt besteht und der Erkrankte nicht mit seiner Zustimmung in einer nicht öffentlichen Krankenanstalt untergebracht wird) "wenn und solange es die Art der Krankheit erfordert". § 22 Abs. 2 KAG bestimmt, daß die Aufnahme von Pfleglingen auf anstaltsbedürftige Personen und auf Personen, die sich einem operativen Eingriff unterziehen, beschränkt ist. Als anstaltsbedürftig im Sinne des Abs. 2 gelten gemäß Abs. 3 Personen, deren auf Grund ärztlicher Untersuchung festgestellter geistiger oder körperlicher Zustand die Aufnahme in Krankenanstaltspflege erfordert, sowie Personen, die ein Sozialversicherungsträger oder ein Gericht im Zusammenhang mit einem Verfahren über Leistungssachen zum Zwecke einer Befundung oder einer Begutachtung in die Krankenanstalt einweist.

Nach den Feststellungen war die Anstaltspflege der Klägerin aus medizinischer Sicht notwendig. Diesen Standpunkt hat die Klägerin im Verfahren auch immer vertreten und die für die Dauer ihres Aufenthaltes im Sanatorium Parkvilla aufgelaufenen Pflegegebühren (laut Beilage ./A 54 Tage a S 911,90) geltend gemacht, nicht aber einen Kostenzuschuß zu einer durchgeführten Krankenbehandlung begehrt. Unter der Anstaltspflege ist eine einheitliche und unteilbare Gesamtleistung zu verstehen (Binder in Tomandl, System 3. Erg.Lfg. 218 f). Gemäß § 27 Abs. 1 KAG (§ 44 Abs. 1 Nö KAG) sind mit den vom Versicherungsträger zu zahlenden Pflegegebühren der allgemeinen Gebührenklasse alle Leistungen der Krankenanstalt - mit Ausnahme der in § 27 Abs. 2 und § 27 a genannten - abgegolten. Neben Unterkunft und Verpflegung auch ärztliche Untersuchungen und Behandlung, Beistellung der erforderlichen Hilfsmittel und therapeutischen Behelfe (Binder in Tomandl, System 4. Erg.Lfg. 225). Eine gesonderte Verrechnung einzelner Heilmittel oder Heilbehelfe kommt nicht in Betracht.