Europäischer Gerichtshof für Menschenrechte, Große Kammer, Beschwerdesache Pindo Mulla gg Spanien, Urteil vom 17.9.2024, Bsw. 15541/20.
Art 8, 9 EMRK - Bluttransfusion für Zeugin Jehovas trotz entgegenstehender Vorsorgeverfügung.
Zulässigkeit der Beschwerde (einstimmig).
Verletzung von Art 8 EMRK, gelesen im Licht von Art 9 EMRK, hinsichtlich auf das Recht der Bf auf Achtung des Privatlebens (einstimmig).
Entschädigung nach Art 41 EMRK: € 12.000,– für immateriellen Schaden (9:8 Stimmen), € 14.000,– für Kosten und Auslagen (einstimmig).
Begründung:
Sachverhalt:
Die 1970 geborene Bf wurde ab Mai 2017 im öffentlichen Krankenhaus von Soria wegen eines Gebärmuttermyoms behandelt. Die Ärzte empfahlen ihr eine Entfernung der Gebärmutter und der Eileiter. Daraufhin teilte die Bf dem Krankenhaus mit, dass sie als Zeugin Jehovas eine Bluttransfusion kategorisch ablehne. Angesichts der bevorstehenden Operation erstellte sie zudem eine medizinische Vorsorgeverfügung, worin sie ihren Wunsch ausdrückte, unter keinen Umständen Blut oder Blutbestandteile zu erhalten. Dies gelte selbst in Situationen, in denen die Ärzte eine Bluttransfusion als notwendig zur Lebensrettung ansehen würden. Zugleich machte sie zwei Vertrauenspersonen namhaft, die als ihre Vertreterinnen handeln sollten, sofern eine Situation eintrete, in der sie entscheidungsunfähig sei. Diese Erklärung wurde im entsprechenden Register der autonomen Region Kastilien und Leon verzeichnet und war damit für die Krankenhäuser in der Region elektronisch zugänglich.
Am 5.6.2018 kam die Bf in die Notaufnahme des Krankenhauses Soria. Aufgrund ihrer schlechten Hämoglobinwerte empfahl der behandelnde Arzt eine Bluttransfusion, was sie jedoch ablehnte. Dies wurde im Formular über die informierte Einwilligung festgehalten, welches in ihren Krankenakt kam. Am Morgen des 7.6. wurde entschieden, die Bf in das Krankenhaus La Paz in Madrid zu verlegen, das auf Behandlungen ohne Bluttransfusionen spezialisiert war.
Während die Bf in einem Krankenwagen auf dem Weg in das 240 km entfernte Madrid war, wandten sich drei Ärzte des Krankenhauses La Paz um 12:36 Uhr an die Journalrichterin. Sie gaben an, eine Patientin mit sehr schlechten Hämoglobinwerten zu erwarten, die »mündlich jede Art der Behandlung abgelehnt« hätte. Da die Patientin bei ihrer Ankunft sehr instabil sein werde, ersuchten sie die Richterin um Anweisungen. Diese forderte eine Stellungnahme der Gerichtsmedizinerin an, die angab, dass zwar weder die Zustimmungsfähigkeit der Patientin noch die Art der erforderlichen Behandlung bekannt wäre, die Situation angesichts der Hämoglobinwerte aber jedenfalls lebensbedrohlich sei. Die ebenfalls konsultierte Staatsanwältin gab an, angesichts des übergeordneten rechtlichen Werts des Rechts auf Leben nichts gegen die Vornahme der nötigen medizinischen Maßnahmen einzuwenden zu haben. Die Journalrichterin genehmigte daraufhin um 13:36 Uhr mit Beschluss, die Bf mit allen notwendigen Maßnahmen zu behandeln, um ihr Leben und ihre körperliche Integrität zu bewahren, da der Verzicht auf jegliche medizinische Behandlung zum Tod der Patientin führen könne und »es keine verlässlichen Beweise für eine Ablehnung medizinischer Behandlung gebe«.
Als die Bf um circa 14:50 Uhr im Krankenhaus La Paz ankam, war sie bei vollem Bewusstsein. Da die Ärzte von einem Notfall ausgingen, der eine sofortige Operation erforderte, verzichteten sie auf die üblichen Schritte zur Einholung der Einwilligung in die Behandlung. Die Bf legte ihrerseits keine Dokumente betreffend ihre Ablehnung von Bluttransfusionen vor, da sie nicht davon ausging, dass solche zur Diskussion standen. Aufgrund massiver Blutungen während der unter Vollnarkose durchgeführten Operation wurden ihr drei Bluttransfusionen verabreicht.
Nachdem die Bf am 12.7.2018 eine Kopie des Beschlusses der Journalrichterin erhalten hatte, erhob sie gegen diese einen Rekurs, der am 22.8.2018 von der Journalrichterin selbst zurückgewiesen wurde.
Daraufhin wandte sich die Bf an die Audiencia Provincial. Als sie für diesen Zweck im Krankenhaus um eine Kopie ihrer Einwilligungserklärung bat, wurde ihr ein Exemplar ausgehändigt, das von ihr nicht unterschrieben war. Zwei Jahre später erhielt sie im Zuge der Vorbereitung ihrer Beschwerde an den EGMR ein von ihr und dem Arzt unterzeichnetes Formular. Die Audiencia Provincial wies ihr Rechtsmittel am 15.10.2018 ab. Der Beschluss der Journalrichterin sei rechtmäßig, da es keine verlässlichen Beweise für eine Ablehnung der Behandlung durch die Bf gegeben habe. Die medizinische Vorsorgeverfügung hätte nur gegolten, wenn die Bf vor der Operation entscheidungsunfähig gewesen wäre. Das Formular über die informierte Einwilligung sei von ihr selbst nicht unterschrieben und somit ebenfalls unbeachtlich gewesen.
Die amparo-Beschwerde der Bf wurde am 9.10.2019 vom Verfassungsgericht für unzulässig erklärt.
Rechtsausführungen:
Die Bf behauptete eine Verletzung von Art 8 EMRK (hier: Recht auf Achtung des Privatlebens) weil ihr im Zuge einer mit richterlicher Genehmigung durchgeführten Operation Bluttransfusionen verabreicht wurden, obwohl sie diese Form der Behandlung vorab ausdrücklich abgelehnt habe. Außerdem behauptet sie eine Verletzung von Art 9 EMRK (hier: Religions- und Gewissensfreiheit), weil die Ablehnung von Bluttransfusionen Teil ihrer religiösen Überzeugungen sei.
Zulässigkeit
(92) [...] Die in Beschwerde gezogene Maßnahme besteht in der Entscheidung der Journalrichterin vom 7.6.2018, mit der die Ärzte von La Paz ermächtigt wurden, die zur Wahrung des Lebens und der physischen Integrität der Bf erforderliche Behandlung durchzuführen. Auf der Grundlage dieser Entscheidung wurde die Bf operiert und erhielt im Zuge dessen entgegen ihrem zuvor auf verschiedenen Wegen geäußerten [...] Wunsch Transfusionen. Die direkte Auswirkung der angefochtenen Maßnahme auf die Bf ist somit nach Ansicht des GH klar [...].
(94) [...] Die Bf steht auf dem Standpunkt, dass ihr Fall im Wesentlichen eine grundsätzliche Frage betrifft, was in der Wahl des von ihr ergriffenen innerstaatlichen Rechtsbehelfs zum Ausdruck komme. [...] Indem die Bf versuchte, die Entscheidung der Journalrichterin zu beseitigen, machte sie nach Ansicht des GH von einem angemessenen Rechtsbehelf Gebrauch. [...]
(95) Was die von der Regierung genannten sonstigen Rechtsbehelfe betrifft, hätten diese auf die Feststellung einer Haftung der Spitalsärzte für die Art der Behandlung der Bf nach dem Zivil-, Straf- oder Verwaltungsrecht abgezielt. Dies entspricht aber nicht dem wesentlichen Missstand, den sie vor dem GH geltend gemacht hat und der sich [...] nicht auf einen behaupteten Fehler oder eine Nachlässigkeit bei ihrer ärztlichen Behandlung bezieht, sondern eine grundsätzliche Angelegenheit betrifft. [...]
(96) [...] Der GH erachtet die Beschwerde weder als offensichtlich unbegründet [...] noch aus einem anderen Grund als unzulässig. Sie muss daher für zulässig erklärt werden (einstimmig).
Zur behaupteten Verletzung von Art 8 EMRK
Rechtliche Einordnung des Falls
(97) [...] Die beiden Rechte, auf die sich die Bf stützt [...], sind hier sehr eng miteinander verwoben: Ihre Wünsche hinsichtlich der Behandlung ihrer Erkrankung resultierten aus ihrer Treue zur relevanten Lehre ihrer Religionsgemeinschaft. [...] In ihren Stellungnahmen [...] konzentrierte sich die Bf in einem weit höheren Grad auf . Bezüglich wiederholte sie im Wesentlichen dieselben Argumente. [...]
(98) Nach Ansicht des GH kann die von diesem Fall aufgeworfene Angelegenheit, die sich hauptsächlich auf die Autonomie und Selbstbestimmung der Patientin hinsichtlich ihrer medizinischen Behandlung bezieht, angemessen unter Art 8 EMRK geprüft werden, da dies eindeutig in den Anwendungsbereich der »Achtung des Privatlebens« fällt. Dem religiösen Aspekt der Beschwerde kann angemessen Rechnung getragen werden, indem Art 8 im Licht von Art 9 EMRK ausgelegt und angewendet wird [...].
Einleitende Bemerkungen
(125) Wie der GH zunächst feststellt, unterscheidet sich der vorliegende Fall von früheren Rechtssachen, die sich ebenfalls auf Fragen der Achtung der persönlichen Autonomie und der Ablehnung einer medizinischen Behandlung bezogen. Wie die Bf in ihren Vorbringen betonte, wollte sie von ihrem Leiden geheilt werden und sie war bereit, jede angemessene Behandlung mit Ausnahme von Bluttransfusionen zu akzeptieren. Dieser Fall muss daher von jenen Fällen unterschieden werden, in denen es um den Wunsch einer Person ging, ihrem Leben ein Ende zu setzen, sei es durch die Beendigung einer lebenserhaltenden Behandlung, Euthanasie oder unterstützten Suizid. [...]
Der Eingriff in das Recht der Bf auf Achtung des Privatlebens
(129) Wie bereits oben dargelegt, entschied sich die Bf dafür, eine Aufhebung des Beschlusses der Journalrichterin anzustreben. [...] Ihrer Argumentation zufolge lag der ihr zugefügte rechtliche Schaden in dieser Entscheidung. Da die Sache innerstaatlich auf dieser Grundlage verhandelt wurde, sollte das, was dort als »rechtlicher Schaden« identifiziert wurde, nun als der [...] in Beschwerde gezogene Eingriff angesehen werden. Daher wird der GH prüfen, ob dieser Eingriff im Licht der Voraussetzungen des Art 8 Abs 2 EMRK als gerechtfertigt hingenommen werden kann. Dabei wird er die Entscheidung der Journalrichterin in ihren relevanten faktischen und rechtlichen Kontext einbetten. Angesichts der Bedeutung der prozeduralen Gewährleistungen des Art 8 EMRK wird der GH auch den Entscheidungsfindungsprozess als Ganzes prüfen [...].
(130) Der GH möchte vorab folgenden Punkt klarstellen. Die Bf versuchte [...] Zweifel an den [...] Einschätzungen durch die Ärzte in La Paz betreffend die Gefahr für ihr Leben, die Notwendigkeit einer sofortigen Operation nach ihrer Ankunft und das Fehlen jeglicher alternativen Behandlung [...] zu schüren. [...] Der GH erinnert hier an seine stRsp zur Verantwortlichkeit der Mitgliedstaaten [...] für das öffentliche Gesundheitswesen [...]. In Lopes de Sousa Fernandes/PT [...] betonte er, dass Handlungen und Unterlassungen des Gesundheitspersonals nur unter ganz außergewöhnlichen Umständen die Verantwortung des Staats begründen könnten. Solange alle gebotenen Maßnahmen zur Gewährleistung hoher professioneller Standards beim Gesundheitspersonal und zum Schutz des Lebens von Patient*innen ergriffen wurden, können Beurteilungsfehler hinsichtlich klinischer Einschätzungen und Entscheidungen für sich nicht ausreichen, um einen Staat hinsichtlich seiner positiven Verpflichtungen nach Art 2 EMRK zur Rechenschaft zu ziehen. Dieselbe Haltung wurde in Fällen eingenommen, die [...] sich auf Art 8 EMRK stützten. Die Ärzte im Krankenhaus La Paz gingen davon aus, dass sich die Bf bei ihrer Ankunft in einer lebensbedrohlichen Situation befinden und [...] eine Operation benötigen würde [...]. Es ist nicht Aufgabe des GH, die Beurteilung des Gesundheitszustands einer Person durch Ärzte oder deren Entscheidungen über die Behandlung in Frage zu stellen. Dies gilt umsomehr, wenn solche klinischen Einschätzungen und Entscheidungen nicht mit angemessenen Mitteln auf innerstaatlicher Ebene angefochten wurden. [...] Der Fokus des GH wird daher darauf gerichtet sein, ob die Autonomie der Bf im Entscheidungsfindungsprozess ausreichend geachtet wurde.
Rechtfertigung des Eingriffs
Zur Gesetzmäßigkeit des Eingriffs
(133) [...] Der GH ist auf dieser Stufe seiner Prüfung bereit anzuerkennen, dass der Eingriff [...] gesetzlich vorgesehen war.
Ziel des Eingriffs
(134) [...] Die Regierung brachte im Wesentlichen vor, das von der Journalrichterin mit der Genehmigung der Behandlung der Bf verfolgte Ziel hätte angesichts des klinischen Notfalls darin bestanden, ihr Leben und ihre physische Integrität zu schützen. Dies sei in die im innerstaatlichen Recht [...] vorgesehene Ausnahme von der informierten Einwilligung gefallen, deren Zweck in der Sicherstellung des Schutzes des Lebens und der Gesundheit von Patien*innen bestehe.
(135) Der GH anerkennt die Haltung der Regierung in diesem Punkt. Die im innerstaatlichen Recht vorgesehene Notfallausnahme entspricht inhaltlich sehr eng der im Licht des erläuternden Berichts gelesenen Oviedo-Konvention
(Anm: Übereinkommen zum Schutz der Menschenrechte und der Menschenwürde im Hinblick auf die Anwendung von Biologie und Medizin: Übereinkommen über Menschenrechte und Biomedizin vom 4.4.1997, SEV Nr 164.) [...]. [...] Damit soll Vorsorge dafür getroffen werden, lebensnotwendige medizinische Versorgung in Notfällen leisten zu können, um das Leben von Patient*innen zu retten, wenn deren Wille nicht ausreichend ermittelt werden kann.
(136) Zudem muss in diesem Kontext auch die [...] staatliche Pflicht nach Art 2 und Art 8 EMRK beachtet werden, den Schutz von Krankenhauspatient*innen zu gewährleisten. Es kann daher gesagt werden, dass der Eingriff auf den »Schutz der Gesundheit« abzielte.
Grundsätze der Rsp zur Notwendigkeit des Eingriffs
(137) Wie vom GH schon seit langem anerkannt wird, umfasst das Recht auf Achtung des Privatlebens auch die persönliche Autonomie. [...]
(138) Im Bereich der Gesundheitsversorgung ist die Achtung der persönlichen Autonomie ein Grundprinzip. Sie ist insb durch die allgemein anerkannte Regel der freien und informierten Einwilligung abgesichert. Der rechtlich einwilligungsfähige Patient, der angemessen über seinen Gesundheitszustand und die verfügbaren Behandlungen sowie über die Folgen einer Ablehnung jeder Behandlung aufgeklärt wurde, hat das Recht frei zu entscheiden, ob er in die Behandlung einwilligt oder diese verweigert. [...] Die EMRK verlangt zwar keine bestimmte Form der Einwilligung, wenn aber das innerstaatliche Recht bestimmte Anforderungen vorsieht, müssen diese erfüllt werden. Im Fall ihrer Nichterfüllung muss das nationale Rechtssystem angemessen und effektiv auf die Beschwerde des Patienten reagieren.
(139) Zur Ablehnung einer Behandlung stellte der GH in Pretty/GB fest, dass selbst wenn diese Ablehnung einen tödlichen Ausgang nehmen könne, die Durchführung einer medizinischen Behandlung ohne die Einwilligung eines einwilligungsfähigen erwachsenen Patienten in einer Art in die physische Integrität der Person eingreifen würde, die die durch Art 8 Abs 1 EMRK geschützten Rechte auf den Plan rufen könne.
(140) In Zeugen Jehovas Moskau ua/RU hielt der GH fest, dass die Freiheit, eine spezifische medizinische Behandlung anzunehmen oder abzulehnen, entscheidend für die Selbstbestimmung und persönliche Autonomie sei. Es stehe einem einwilligungsfähigen Erwachsenen frei, über eine Operation oder medizinische Behandlung einschließlich einer Bluttransfusion zu entscheiden. [...] Der GH stellte auch fest, dass der Staat sich einer Einmischung in die Entscheidungsfreiheit des Einzelnen betreffend die Gesundheitsfürsorge enthalten müsse, solange keine Notwendigkeit besteht, Dritte zu schützen.
(141) Da [...] von einer unmittelbaren Gefahr für das Leben der Bf ausgegangen wurde, müssen die Grundsätze berücksichtigt werden, die der GH hinsichtlich der Pflicht der Mitgliedstaaten, Patienten zu schützen, entwickelt hat. So hat er in Lopes de Sousa Fernandes/PT festgehalten, dass die positive Verpflichtung der Mitgliedstaaten nach Art 2 EMRK von ihnen verlangt, Regelungen zu erlassen, die öffentliche und private Krankenanstalten dazu verpflichten, angemessene Maßnahmen zum Schutz des Lebens von Patient*innen zu ergreifen. Eine entsprechende Pflicht wurde aus Art 8 EMRK hinsichtlich der physischen Integrität [...] abgeleitet.
(142) Zudem sind [...] die in bestimmten Fällen betreffend Situationen am Lebensende dargelegten Grundsätze ungeachtet ihres sehr verschiedenen Gegenstands nicht ganz irrelevant für den vorliegenden Fall. Der GH hat in diesen Fällen die Notwendigkeit robuster rechtlicher und institutioneller Vorkehrungen [...] betont, die gewährleisten müssen, dass eine Entscheidung von solcher Tragweite ausdrücklich, unmissverständlich, frei und informiert erfolgt. [...]
(143) Der GH wies auch darauf hin, wie wichtig es ist festzustellen, ob der Patient nach wie vor fähig ist, solche Entscheidungen zu treffen, sollten Umstände bestehen, die diesbezüglich Zweifel aufwerfen. [...]
(144) Während Art 8 EMRK keine ausdrücklichen Verfahrensgarantien enthält, ist es für den effektiven Genuss der durch diese Bestimmung garantierten Rechte wichtig, dass der Entscheidungsfindungsprozess vor einer Entscheidung, die sich auf das Privatleben [...] auswirkt, fair ist und die geschützten Interessen ausreichend achtet. [...]
Ausgleich der berührten Konventionsrechte und -pflichten
(146) Der GH hatte bislang noch nicht die Gelegenheit zu überlegen, wie die oben genannten Konventionsrechte und -pflichten in einer Notfallsituation miteinander in Einklang gebracht werden können. Er möchte zunächst [...] betonen, dass sich aus Art 8 EMRK im gewöhnlichen Kontext der medizinischen Versorgung ergibt, dass der entscheidungsfähige, erwachsene Patient ungeachtet der sehr ernsten und möglicherweise sogar tödlichen Folgen einer solchen Entscheidung das Recht hat, frei und bewusst eine medizinische Behandlung abzulehnen. Es entspricht einem Grundprinzip der Medizin, dass das Recht der Patient*innen respektiert werden muss, eine Behandlung abzulehnen [...]. So wichtig dieses Recht auch ist, bedeutet seine Einordnung in den Anwendungsbereich von Art 8 EMRK allerdings, dass es nicht absolut gilt. Das Recht auf Achtung des Privatlebens, das die Patientenautonomie mitumfasst, steht unter einem Vorbehalt. [...]
(147) In einer Situation tatsächlicher und unmittelbarer Gefahr für das Leben einer Person wird auch das Recht auf Leben eine Rolle spielen, gemeinsam mit dem Recht der Person, autonom über ihre medizinische Behandlung zu entscheiden. Aus der Perspektive des Staats werden seine Verpflichtungen zur Sicherstellung der Achtung beider Rechte gleichermaßen auf den Plan treten, also seine sich aus Art 2 und Art 8 EMRK ergebenden Pflichten. [...]
(148) Während [...] das öffentliche Interesse an der Bewahrung von Leben oder Gesundheit eines Patienten hinter das Interesse des Patienten an der Bestimmung des Verlaufs seines eigenen Lebens zurücktreten muss, hat der GH auch anerkannt, dass die Authentizität der Ablehnung einer medizinischen Behandlung ein legitimes Anliegen ist [...]. [...] In einer Notfallsituation muss sichergestellt werden, dass eine Entscheidung, mit der eine lebenserhaltende Behandlung abgelehnt wird, frei und autonom von einer Person getroffen wurde, die über die nötige rechtliche Einwilligungsfähigkeit verfügt und der die Folgen dieser Entscheidung bewusst sind [...]. Es muss auch gewährleistet werden, dass die Entscheidung – von der das medizinische Personal Kenntnis haben muss – unter den gegebenen Umständen gilt, die Ablehnung der Behandlung also eindeutig und spezifisch ist und die aktuelle Haltung des Patienten zu dieser Angelegenheit darstellt [...].
(149) Wenn es folglich in einer Notfallsituation vernünftige Gründe dafür gibt, die Entscheidung einer Person im Hinblick auf irgendeinen dieser Aspekte in Zweifel zu ziehen, so kann es nicht als Versäumnis angesehen werden, ihre persönliche Autonomie zu respektieren, wenn mit einer dringenden, lebensrettenden Behandlung fortgefahren wird. Diese Haltung ist gänzlich vereinbar mit Art 8 Oviedo-Konvention, der in einer Notfallsituation eine eng gefasste Ausnahme von der allgemeinen Regel der Einwilligung erlaubt. Aus dem Gewicht, das der Autonomie des Patienten beizumessen ist, folgt zudem, dass vernünftige Anstrengungen unternommen werden müssen, um die Zweifel oder die Ungewissheit über die Ablehnung der Behandlung zu beseitigen. [...] Den Wünschen der Patientin ist vorrangige Bedeutung einzuräumen. [...]
(150) Wo es dem Arzt – oder ggf dem Gericht – trotz vernünftiger Bemühungen nicht gelingt, im nötigen Ausmaß festzustellen, dass es tatsächlich der Wille der Patientin ist, die lebensrettende medizinische Behandlung abzulehnen, muss die Pflicht vorgehen, deren Leben durch die grundlegende Versorgung zu schützen.
(151) [...] Gemäß Art 9 Oviedo-Konvention sind die früher geäußerten Wünsche eines Patienten, der im Zeitpunkt der medizinischen Intervention seinen Willen nicht äußern kann, »zu berücksichtigen«. Gemäß [...] dem Erläuternden Bericht war nicht beabsichtigt, dass solchen Wünschen unter allen Umständen zu folgen ist. [...] Es kann notwendig sein sich zu vergewissern, ob die früher geäußerten Wünsche in einer bestimmten Situation nach wie vor gelten [...].
(152) [...] Die Hauptorgane des Europarats haben zwar Positionen zugunsten von Vorsorgeverfügungen und fortgeltenden Vertretungsvollmachten im medizinischen Bereich eingenommen, doch belassen diese den Staaten, ihrer Unverbindlichkeit entsprechend, erhebliches Ermessen hinsichtlich des Status und der Ausgestaltung solcher Instrumente.
(153) [...] Wie die für die vorliegende Rechtssache erstellte vergleichende Studie zeigt, gibt es zwar in einer beträchtlichen Anzahl an Mitgliedstaaten des Europarats spezifische Bestimmungen und Vorkehrungen für medizinische Vorsorgeverfügungen oder für die Berücksichtigung früher geäußerter Wünsche, doch folgen diese keinem einheitlichen Muster. In den anderen Staaten enthält das nationale Recht keine Bestimmungen, die sich konkret auf den Umgang mit früher geäußerten Wünschen von Patient*innen betreffend ihre medizinische Behandlung beziehen. Somit scheint es bezüglich der Modalitäten, wie das Recht auf Leben und das Recht auf Achtung der Autonomie durch Berücksichtigung früher geäußerter Wünsche soweit wie möglich in Einklang zu bringen sind, unterschiedliche Vorgangsweisen zu geben. In Anbetracht der obigen Überlegungen gelangt der GH zur Ansicht, dass sowohl die grundsätzliche Entscheidung darüber, ob Vorsorgeverfügungen als rechtlich verbindlich anzusehen sind, als auch die formalen und praktischen Modalitäten in den Ermessensspielraum der Mitgliedstaaten fallen.
Anwendung der obigen Grundsätze und Überlegungen auf den vorliegenden Fall
Gewährleistungen im nationalen Recht
(155) Was die [...] Ansicht betrifft, die Ablehnung einer Behandlung [...] müsse schriftlich erfolgen, um gültig zu sein, stellt der GH fest, dass ein derartiges Erfordernis der Schriftlichkeit als solches nicht unvereinbar mit Art 8 EMRK ist [...]. [...]
(156) Die Bf brachte vor, ihre Ablehnung einer Bluttransfusion jedenfalls schriftlich erklärt zu haben, und verwies dabei auf die medizinische Vorsorgeverfügung, die sie im August 2017 erstellte und die in das Register von Kastilien und Leon eingetragen wurde. [...] Der belangte Staat hat sich dazu entschieden, medizinischen Vorsorgeverfügungen bindende Wirkung zu verleihen und er hat spezifische praktische Vorkehrungen getroffen um sicherzustellen, dass die von Patient*innen abgegebenen Verfügungen im Gesundheitssystem des gesamten Staatsgebiets bekannt sind und befolgt werden. Wenn sich ein Staat dazu entscheidet, ein solches System einzurichten, was in seinen Ermessensspielraum fällt, und sich Patient*innen darauf verlassen, die korrekt Gebrauch davon gemacht haben, [...] ist es wichtig, dass es effektiv funktioniert, um seine Zwecke zu erreichen.
(158) Die Bf hat nicht versucht zu argumentieren, dass der Sachverhalt irgendwelche Defizite im rechtlichen Rahmen offenlegt [...]. Tatsächlich scheint der spanische rechtliche Rahmen [...] diesbezüglich ausgereift und er wird durch die einschlägigen Bestimmungen und Grundsätze der Oviedo-Konvention betreffend die Patientenautonomie geleitet. [...]
Der Antrag an die Journalrichterin
(159) Der Antrag der Ärzte wurde per Fax gestellt, kurz nachdem der Krankenwagen das Krankenhaus Soria verlassen hatte und die Ärzte mit diesem telefoniert hatten. [...] Wie die Regierung [...] einräumte, war das Fax insofern ungenau, als es die Richterin darüber informierte, dass die Bf »jede Art von Behandlung« ablehnte. [...] Außerdem war die Ablehnung durch die Bf nach den Angaben im Fax nur mündlich erfolgt. [...] Der Journalrichterin wurde nicht mitgeteilt, dass in der vorangegangenen Nacht ein Arzt [...] mit der Bf das relevante Einwilligungsprozedere durchgegangen war und diese ihre Ablehnung von Bluttransfusionen auf dem Einwilligungsformular schriftlich festgehalten hatte. [...]
(160) [...] Während es nachvollziehbar ist, dass der Antrag an die Journalrichterin vor der Ankunft der Bf im Krankenhaus La Paz gestellt wurde, hatte das Fehlen dieser Information in dem Fax bestimmenden Einfluss auf die Entscheidung über die Behandlung der Bf. In einem System, in dem – wie von der Audiencia Provincial später bestätigt – die Ablehnung einer medizinischen Behandlung schriftlich erfolgen muss, kann dieses Versäumnis nur als erheblich betrachtet werden und es wurde in weiterer Folge nicht wiedergutgemacht.
Behandlung des Antrags durch die Richterin
(161) Die der Journalrichterin vorliegenden Informationen, die ebenso beschränkt wie unvollständig waren, bezogen sich auf den Glauben der Bf, die sehr beunruhigenden klinischen Anzeichen, die Sorge der Ärzte über ihren Zustand bei der Ankunft und ihre mündliche Ablehnung jeder Art von Behandlung. [...] Die Richterin [...] kontaktierte die Gerichtsmedizinerin und die örtliche Staatsanwältin. [...] Die Ärztin bestätigte den lebensbedrohlichen Zustand der Bf und stellte fest, dass weder bekannt sei, ob die Bf einwilligungsfähig sei, noch welche Behandlung in La Paz geplant sei. Die Staatsanwältin [...] ging davon aus, dass keine verlässlichen Beweise für die Ablehnung einer Behandlung durch die Bf vorliegen würden. [...]
(165) [...] Wie der GH beobachtet, betonte der Beschluss die Wichtigkeit des Schutzes des Rechts auf Leben. Die Bedeutung der Achtung des Rechts der Patientin, autonom über ihre medizinische Behandlung zu entscheiden, scheint in geringerem Umfang berücksichtigt worden zu sein. Die Frage der Einwilligung wurde insofern angesprochen, als die Journalrichterin die Ansicht vertrat, ihr lägen keine verlässlichen Beweise für eine Ablehnung der Behandlung durch die Bf vor. Sie befasste sich jedoch in keiner Weise mit der Frage, ob die Bf noch die ausreichende Fähigkeit hätte, in der geforderten Form und in der noch zur Verfügung stehenden Zeit eine Entscheidung über die von ihr akzeptierte oder abgelehnte Behandlung zu treffen. Unter Verweis auf die tödlichen Folgen einer Vorenthaltung der Behandlung wurde eine uneingeschränkte Bewilligung jeder Behandlung erteilt, die zu ihrer Rettung notwendig war. Im Ergebnis übertrug die Richterin die Entscheidungsbefugnis ab dem Moment ihres Beschlusses von der Bf auf die Ärzte.
Umsetzung des Beschlusses
(167) Der Beschluss der Journalrichterin wurde La Paz um 13:36 Uhr, also rund eine Stunde vor Ankunft des Krankenwagens [...] übermittelt. Um 15:00 Uhr wurde die Bf in den Operationssaal gebracht und für den Eingriff vorbereitet. Gemäß den dem GH vorliegenden Informationen gab es keine wirkliche Kommunikation zwischen dem medizinischen Personal und der Bf über den bevorstehenden Eingriff. Das übliche Einwilligungsprozedere wurde nicht eingehalten und der Beschluss der Journalrichterin wurde überhaupt nicht erwähnt. Im Gegenzug bekräftigte die Bf weder ihre Ablehnung [einer Bluttransfusion] noch verwies sie auf irgendein schriftliches Dokument darüber. Nach den Aufzeichnungen von La Paz war die Bf zu diesem Zeitpunkt bei vollem Bewusstsein [...]. [...]
(168) Der GH ist klarerweise nicht in der Lage selbst zu beurteilen, ob die Bf bei ihrer Ankunft im Krankenhaus La Paz fähig war, in eine medizinische Behandlung einzuwilligen oder diese abzulehnen. Sein Fokus [...] liegt auf dem Entscheidungsfindungsprozess betreffend die medizinische Behandlung der Bf, in dem die Einwilligungsfähigkeit der Bf nicht berücksichtigt wurde. Zudem muss der GH feststellen, dass ohne weitere Umstände auf der Grundlage der Bewilligung der Behandlung gehandelt wurde.
Überprüfung des Beschlusses
(169) Die Bf bemühte sich um eine Aufhebung des Beschlusses und brachte auch eine Berufung dagegen ein. [...]
(170) Der GH wird sich auf die Berufung konzentrieren, da diese Gegenstand der wichtigeren der beiden Rechtsmittelentscheidungen war. Die Audiencia Provincial [...] vertrat die Ansicht, die Bf wäre weiterhin fähig gewesen, ihren Willen zu äußern. [...] Dies beruhte auf keiner Beurteilung von Beweisen über den Zustand der Bf. Ob ihre kognitiven Fähigkeiten beeinträchtigt waren, wurde daher im gerichtlichen Verfahren nie geprüft. Indem es diese Haltung einnahm, stellte das Berufungsgericht den Fall außerhalb des Anwendungsbereichs von Art 9.2b des Gesetzes Nr 41/2002, der auf die Unmöglichkeit abstellt, die Einwilligung in die Behandlung zu erlangen. Es nahm den Fall auch aus dem Anwendungsbereich von Art 11 Oviedo-Konvention über medizinische Vorsorgeverfügungen aus, der ebenfalls davon ausgeht, dass die Person nicht fähig ist, ihre Wünsche persönlich zu äußern. Unter diesen Umständen behandelte die Audiencia Provincial die medizinische Vorsorgeverfügung der Bf als unanwendbar.
(171) Unter Verweis auf das Erfordernis einer Einwilligung in Schriftform beschränkte sich die Audiencia Provincial darauf anzumerken, das Fehlen der Unterschrift der Bf auf dem ihr vorliegenden Einwilligungsformular hindere sie daran festzustellen, ob die Bf der Behandlung zugestimmt oder diese abgelehnt habe. Auf dieser Grundlage bestätigte sie die Rechtmäßigkeit des Beschlusses und wies das Rechtsmittel ab.
Gesamteinschätzung des Entscheidungsfindungsprozesses
(172) In Anbetracht der obigen Ausführungen wird der GH nun unter Berücksichtigung des innerstaatlichen rechtlichen Kontexts eine Gesamteinschätzung des Entscheidungsfindungsprozesses als Ganzem vornehmen. Wie bereits festgestellt, ist der rechtliche Rahmen [...] ausgereift und er wurde als solcher von der Bf nicht kritisiert. [...] Sie stützte sich auf diesen Rahmen und unternahm die relevanten Schritte, um ihre Ablehnung von Bluttransfusionen [...] klarzustellen. [...] Nach ihrer Aufnahme im Krankenhaus Soria und vor ihrer Verlegung nach La Paz erklärte sie in der erforderlichen Schriftform ihren Widerspruch gegen Transfusionen und dies wurde in ihrem Krankenakt vermerkt. [...]
(173) [...] Der GH bezweifelt nicht, dass die beiden Krankenhäuser versuchten, bei der Behandlung der Bf zu kooperieren. Er wurde nicht über den genauen Inhalt des Krankenakts der Bf informiert, der von Soria an La Paz übermittelt wurde. Auch hat die Regierung nicht erklärt, warum die Ärzte im empfangenden Krankenhaus offenbar nicht vollständig über den schriftlichen Widerspruch der Bf gegen Bluttransfusionen informiert wurden. Als der Krankenwagen mit dem Krankenakt der Bf eintraf, hatte die Journalrichterin bereits eine uneingeschränkte Bewilligung jeder von den Ärzten zum Schutz von Leben und Integrität der Bf für notwendig befundenen Behandlung erteilt.
(174) Die medizinische Vorsorgeverfügung der Bf, die im Register von Kastilien und Leon und im nationalen Register zugänglich war, scheint während der Kontakte zwischen den beiden Krankenhäusern nie erwähnt worden zu sein. Angesichts der [...] möglichen Auswirkung der Erkrankung der Bf (schwerwiegende Anämie) auf die geistige Klarheit einer Person und in Anbetracht der bindenden Natur von Vorsorgeverfügungen nach dem nationalen Recht wäre dies nach Ansicht des GH aber eine höchst relevante Information gewesen, die dem Ärzteteam von La Paz mitgeteilt hätte werden müssen, als die Verlegung der Bf vorbereitet wurde.
(175) Die wesentliche Besonderheit dieses Falls ist die entscheidende Involvierung der Journalrichterin. Dabei handelt es sich [nach Angaben der Regierung] um eine Praxis, die vom Krankenhaus La Paz standardmäßig eingehalten wird, wenn es um die Behandlung von Patient*innen geht, die Bluttransfusionen ablehnen. [...] Gerichte spielen eine wichtige Rolle bei der Beilegung von Streitigkeiten über eine medizinische Behandlung. [...] Allerdings hängen die Vorteile einer gerichtlichen Entscheidungsfindung über heikle Fragen, die sich unter schwierigen Umständen ergeben, notwendigerweise von den Informationen ab, die dem entscheidenden Organ vorgelegt werden oder von diesem eingeholt werden können. [...] Im vorliegenden Fall [...] stand der Journalrichterin nur eine unvollständige Faktenbasis [...] zur Verfügung.
(176) [...] In einem Verfahren, das zu einer das Recht auf Achtung des Privatlebens berührenden Entscheidung führt, müssen prozedurale Garantien zur Verfügung stehen. Die stRsp verweist unter anderem auf die Bedeutung [...] einer gewissen Beteiligung der betroffenen Person, um ihre Interessen ausreichend zu wahren. [...] Der GH ist bereit zu akzeptieren, dass die praktischen Möglichkeiten, die Bf in der entscheidenden Phase – dem Verfahren vor der Journalrichterin – einzubeziehen, angesichts der Umstände und der Dringlichkeit stark herabgesetzt waren. Auch die Möglichkeiten der Journalrichterin, den Sachverhalt selbst weiter zu ermitteln, waren sehr eingeschränkt. Dies machte es umso wichtiger, dem entscheidenden Organ eine angemessene Faktenbasis für eine Entscheidung vorzulegen, die in jedem Fall große Konsequenzen für die Bf hatte.
(177) Was die unmittelbare Lebensgefahr für die Bf betrifft, wurde die Journalrichterin eindeutig auf diesen zentralen Aspekt hingewiesen. Auf der anderen Seite waren hinsichtlich der Achtung der Autonomie der Bf die Informationen über ihre Ablehnung einer Behandlung falsch und unvollständig, indem sie sich weder auf das Einwilligungsformular noch auf die Vorsorgeverfügung bezogen. Der GH nimmt das Argument der Regierung zur Kenntnis, die von der Bf am Vortag getroffene Entscheidung hätte nicht als ihr letztes Wort angesehen werden können, weil zu diesem Zeitpunkt eine alternative Behandlung in La Paz als möglich erachtet wurde. [...] Die Praxis zeige, dass einige Patient*innen in La Paz ihre Meinung über die Ablehnung der Behandlung änderten, sobald ihnen bewusst werde, dass es um Leben und Tod gehe. Die Bf ihrerseits brachte vor, sie hätte ungeachtet der Konsequenzen nicht in ihrer Treue zu ihrem Glauben geschwankt. Der GH möchte darauf hinweisen, dass es in diesem Fall um das Recht der einwilligungsfähigen Patientin geht, autonom über ihre medizinische Behandlung zu entscheiden. Dies schließt klarerweise die Freiheit, die eigene Meinung zu ändern, ebenso ein wie die Freiheit, an ihr festzuhalten. Ob die Bf die Fähigkeit dazu hatte, war eine entscheidende Frage. Denn es gab eine registrierte Vorsorgeverfügung, die sicherstellen sollte, dass ihre Ablehnung von Bluttransfusionen auch dann wirksam bleiben würde, wenn sie zum gegebenen Zeitpunkt eine solche Entscheidung nach dem spanischen Recht nicht mehr treffen könnte. Diese Frage wurde der Journalrichterin allerdings anfangs nicht vorgelegt [...] und im Beschluss nicht ausdrücklich angesprochen. Sie wurde vielmehr implizit verneint, indem es genehmigt wurde, mit der notwendigen Behandlung fortzufahren, ohne die Einwilligung einholen zu müssen. Wie der GH weiters feststellt, wurde nichts über die im innerstaatlichen Recht für Fälle, in denen die Einwilligung einer Patientin nicht erlangt werden kann, vorgesehenen Garantien – wie etwa die Beiziehung von Angehörigen [...] – gesagt. Es wurden auch keine solchen Schritte gesetzt, nachdem La Paz den Beschluss erhalten hatte.
(178) [...] Die Überprüfung des Beschlusses im Rechtsmittelweg war die erste Gelegenheit für die Bf, vor Gericht gehört zu werden [...]. [...]
(179) Was zunächst [die Einwilligungsfähigkeit der Bf] betrifft, scheint die Haltung des Berufungsgerichts, wonach die Bf in der Lage gewesen wäre, frei über die Ablehnung oder Zustimmung zu einer Bluttransfusion zu entscheiden, die Frage aufzuwerfen, warum die Bewilligung der Behandlung bedingungslos erteilt wurde, als ob es Grund zur Annahme – oder zumindest zu Zweifeln – gegeben hätte, dass sie zu diesem Zeitpunkt nicht mehr in der Lage war, eine Entscheidung zu treffen. Wie bereits festgestellt, bewirkte der Beschluss, dass ihr die Befugnis zur Einwilligung in eine medizinische Behandlung ohne ihr Wissen entzogen wurde. Dem GH ist nicht klar, ob dies mit einem nationalen Rahmen wie jenem in Spanien vereinbar ist, in dem der Achtung des Willens einer einwilligungsfähigen Patientin große Bedeutung beigemessen wird.
(180) [Die Frage der fehlenden Unterschrift der Bf auf dem Einwilligungsformular] wurde von der Audiencia Nacional [...] nicht weiter untersucht. Bis heute [...] bliebt ungeklärt, warum auf der von der Bf von einem öffentlichen Krankenhaus [...] für das Rechtsmittelverfahren eingeholten Version ihre Unterschrift fehlte. Dass sie am fraglichen Tag das Dokument unterschrieben hatte, wurde von beiden Parteien, den Aufzeichnungen im Krankenakt und der örtlichen Gesundheitsbehörde bestätigt. Da die Ablehnung einer Behandlung nach dem innerstaatlichen Recht schriftlich erklärt werden muss und sich der Beschluss der Journalrichterin letztendlich darauf bezog, ist es für den GH schwer nachvollziehbar, warum eine so zentrale Frage vom zuständigen Gericht nicht geklärt wurde. [...]
(181) Der GH würdigt, dass die vom Personal beider Krankenhäuser am fraglichen Tag gesetzten Handlungen durch die vordringliche Sorge motiviert waren, die wirksame Behandlung einer unter ihrer Obhut stehenden Patientin sicherzustellen, was dem grundlegendsten Gebot des ärztlichen Berufsstands entspricht. Er stellt ihre Einschätzung hinsichtlich der Ernsthaftigkeit des Zustands der Bf, der Dringlichkeit ihrer Behandlung und der verfügbaren medizinischen Optionen nicht in Frage und bezweifelt nicht, dass das Leben der Bf an diesem Tag gerettet wurde.
(182) Allerdings resultierte der Beschluss der Journalrichterin, die Fortsetzung jeder als notwendig erachteten Behandlung zu genehmigen, aus einem Entscheidungsfindungsprozess, der durch die Vorenthaltung wesentlicher Informationen über die Dokumentation der Wünsche der Bf [...] beeinträchtigt war. Da weder die Bf noch irgendein Angehöriger von diesem Beschluss der Journalrichterin wusste, war es nicht einmal theoretisch möglich, diese Unterlassung gut zu machen. Weder diese Angelegenheit noch die Frage nach ihrer Fähigkeit, eine Entscheidung zu treffen, wurden im späteren Verfahren angemessen behandelt. In Anbetracht dessen kann nicht gesagt werden, das innerstaatliche System hätte angemessen auf die Beschwerde der Bf reagiert, ihre Wünsche wären zu Unrecht außer Kraft gesetzt worden.
Schlussfolgerung
(183) Die oben festgestellten Versäumnisse zeigen [...], dass der angefochtene Eingriff aus einem Entscheidungsfindungsprozess resultierte, der, so wie er in diesem Fall ablief, keine ausreichende Achtung der durch Art 8 EMRK geschützten Autonomie der Bf bot [...].
(184) Folglich wurde das Recht der Bf auf Achtung des Privatlebens gemäß Art 8 EMRK, gelesen im Licht von Art 9 EMRK, verletzt (einstimmig; im Ergebnis übereinstimmende Sondervoten von Richterin Elósegui und von Richter Ktistakis, gefolgt von Richterin Mourou-Vikström).
Entschädigung nach Art 41 EMRK
€ 12.000,– für immateriellen Schaden (9:8 Stimmen; abweichendes Sondervotum von Richterin Seibert-Fohr, gefolgt von den Richterinnen und Richtern Kucsko-Stadlmayer, Pastor Vilanova, Ravarani, Kūris, Lubarda, Koskelo und Bormann); € 14.000,– für Kosten und Auslagen (einstimmig).
Vom GH zitierte Judikatur:
Pretty/GB, 29.4.2002, 2346/02 = NL 2002, 91 = EuGRZ 2002, 234 = ÖJZ 2003, 311
Glass/GB, 9.3.2004, 61827/00 = NL 2004, 70
Zeugen Jehovas Moskau ua/RU, 10.6.2010, 302/02
Lambert ua/FR, 5.6.2015, 46043/14 (GK) = NLMR 2015, 195
Lopes de Sousa Fernandes/PT, 19.12.2017, 56080/13 (GK) = NLMR 2017, 511
Reyes Jimenez/ES, 8.3.2022, 57020/18
Taganrog LRO ua/RU, 7.6.2022, 32401/10 ua
Hinweis:
Das vorliegende Dokument über das Urteil des EGMR vom 17.9.2024, Bsw. 15541/20, entstammt der Zeitschrift "Newsletter Menschenrechte" (NLMR 2024, 413) bzw. der entsprechenden Datenbank des Österreichischen Institutes für Menschenrechte, Salzburg, und wurde von diesem dem OGH zur Aufnahme in die Entscheidungsdokumentation Justiz im RIS zur Verfügung gestellt.
Das Original des Urteils ist auf der Website des Europäischen Gerichtshofs für Menschenrechte (www.echr.coe.int/hudoc) abrufbar.
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